病历书写和管理法律Word文件下载.docx
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病历管理的常见法律风险与防
（一）病历管理常见法律风险类型
1、病历丢失
2、病历篡改
3、医病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形
4、侵犯患者隐私权、信息权
（1）民事侵权
（2）刑事责任
（二）病历管理应当注意的法律问题
1、病历的保管
2、病历的复制
3、病历的封存
4、医院是否有主动告知患病历复制、封存的义务
5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护
6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最的行政处罚
病历书写管理主要法律规
1.《医疗机构病历管理规定》（2013）
2.《病历书写基本规》（2010）
3.《电子病历应用管理规（试行）》（2017）
4.《处管理办法》（2007）
5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）
6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）
《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）
《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）
病历书写常见法律风险与防
【案例】市中级人民法院《省神经×
×
防治院、医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》
案号：
（2017）闽01民终3411号
1）遗漏书写《病程记录》
法院认为：
院在2015年3月29日－31日3天时间未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规》第二十二条第二款第
（二）项：
“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
”的规定，存在过错。
2、遗漏书写《检查记录》
2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症状的情况下，×
院仍未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”，违反了《病历书写基本规》第三十条：
“体温单容包括……出入液量、体重、住院数等。
”的规定，亦存在过错。
3）遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》
协和医院在林某死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，违反了《病历书写基本规》第二十二条第二款第（二十一）项：
“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时完成。
容包括……、死亡原因、死亡诊断等。
”及第（二十二）项：
“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
本案中，协和医院在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别，已违反了《人民国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规》第三条、第七条的规定。
《病历书写基本规》第三条规定：
“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。
”第七条规定：
“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等法掩盖或去除原来的字迹。
”
根据《人民国侵权责任法》第五十八条第
（一）项：
“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规的规定”的规定，可推定协和医院有过错。
本案中，正是由于协和医院不按照上述法律规定书写病历，致使对当事人对病历的真实性有异议，从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定，该项过错程度较大。
【案例】市中级人民法院《省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号：
（2016）闽01民终4757号
被告对病历资料存在明显违反病历书写规，对病历书写未能做到及时、完整、准确，存在病历资料后补情形，如具体反映在《产程时展图》中的床号问题、《入院记录》中前后时间不一致、《病程记录》事后一次性形成等。
在由被告保管的其他病历资料中，多处存在明显违背真实记录的情形，如胎心监测次数、中心吸氧的时间，在医嘱、监测记录、护理记录、费用支付记录中均存在自相矛盾之处。
本院注意到，本案病历资料的复制、封存系在第三介入后才进行的，被告未能第一时间保障被告查阅、复制病历资料的权利，且综合上述存在因素，而致使原告有合理的理由对病历的真实性产生怀疑。
鉴于上述被告存在的上述拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及病历中存在不真实的情形，导致本案无法进行医疗过错鉴定，应推定被告有过错。
【案例】非患者本人签字（丈夫）并且医伪造签名，被判承担80%赔偿责任。
市中级人民法院
（2014）穗中法少民终字第51号
在某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下，紫荆医院未要求某秀而是由某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字，存在病历书写不规的情形。
特别在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《紫荆医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非某秀本人所写，紫荆医院存在伪造病历资料的情形，依《人民国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。
综上，紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。
医鉴（2012）242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很大程度是依据了产妇某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《紫荆医院谈话记录》。
现已证明某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的，说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。
某所受的损害与紫荆医院采取措施不当有直接关系，紫荆医院应承担主要责任。
结合本案实际情况及紫荆医院的过错程度，本院确定由紫荆医院对某的损害后果承担80%的责任。
1）
【案例】医未尽尸检告知义务，被判承担过错赔偿责任
【案例】省高级人民法院
（2017）民申1193号
再审法院认为：
二审判决认定申请人负有告知尸检义务并令其承担相应赔偿责任是否失当。
《医疗事故处理条例》第十八条规定：
“患者死亡，医患双当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时进行尸检；
具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。
尸检应当经死者近亲属同意并签字。
患者的尸检问题做了一般性规定，并不能从中得出医疗机构对于患者死亡的即负有尸检告知义务的结论。
但就常识而言，在医患双之间，医疗机构显然就患者死因掌握着更为专业、直接、全面的信息，不可能要求患者亲属与医务人员具有同等的判断力，否则，即有失公平。
因此，由于医疗机构对于自身医疗行为×
患者及其亲属更具有专业性，司法实务中往往赋予医疗机构更为审慎的注意义务和释明义务，尤其是在有可能因医疗差错导致或加速患者死亡的情形下，对患者亲属作尸检告知，即成为医疗机构的应尽责任，这样做，不仅是衡平医患双权利义务，也是公平保护双利益的正确选择。
本案中，申请人因有过错在先，即应承担向患者亲属告知尸检事项的义务。
二审判决令申请人承担由于未履行尸检告知义务而造成的损害赔偿责任，认定事实得当，责任划分清晰，适用法律正确。
本案二审
（2016）01民终798号
鉴定意见：
患者死亡后，医未告知可以进行尸检，故无法明确死亡的病理学诊断。
本中心在2014-3-20医疗过错鉴定听证会告知书上第5条有：
“死亡原因鉴定如未经尸检可能对鉴定结论有影响（见复印告知书正反面）”。
如果医患双目前对死因问题没有争议，则此项未告知虽有过错，但对参与度没有影响；
如医患双目前对死因问题有争议，则应再增加一部分参与度，建议在10%左右。
二审法院认为：
患者死亡后，上诉人中医药大学附属医院应向患者家属告知可以进行尸检而未告知，存在过错，过错参与度应再增加10%，即上诉人中医药大学附属医院对患者刚的死亡应承担35%的赔偿责任（其他25%）。
属医院未履行法定告知尸检义务的主不能成立，本院不予支持。
（二）病历书写应当注意的法律问题
根据《病历书写基本规》，对病历书写应当注意的问题分类梳理如下：
总体要求
总体要求：
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规（第3条）
表达要求
病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
标点正确。
（第6条）
笔墨要求
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
（第4条）
2、病历修改、涂改要求（第7条）
1
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
2
3
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
3、病历签字要求（第10条）
1）病历中医务人员签字要求
由相应医务人员签名
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
2）知情同意书患签字要求
根据《病历书写基本规》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患签字分四个层次：
患者具备完全民事行为能力时：
本人签字；
患者因病无法签字，应当由其授权的人员签字；
没有授权的，由其近亲属签字。
患者不具备完全民事行为能力时：
应当由其法定代理人签字。
为抢救患者：
法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
4
实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的：
应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
1）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（第13条）
2）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写容及要求按照住院病历抢救记录书写容及要求执行。
（第14条）
入院记录书写实现（第17条）
入院记录（包括再次或多次入院记录）
入院24小时完成
24小时入出院记录
出院后24小时完成
24小时入院死亡记录
死亡后24小时完成
病程记录（第22条）
首次病程记录
入院8小时完成
日常病程记录
病危患者
每天至少一次
病重患者
至少2天记录一次
病情稳定
至少3天记录一次
主治医师首次查房记录
患者入院48小时完成
交接班记录
交班记录
交班前由交班医师书写完成
接班记录
接班医师于接班后24小时完成
5
转科记录
转出记录
科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）
转入记录
转入科室医师于患者转入后24小时完成。
6
抢救记录
抢救结束后6小时据实补记。
具体到分钟
7
有创诊疗操作记录
操作完成后即刻书写
8
会诊记录（含会诊意见）
常规会诊
会诊医师在会诊申请发出后24小时完成
急诊会诊
诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
9
手术清点记录
护士应当在手术结束后即时完成。
10
术后首次病程记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录
11
死亡病例讨论记录
患者死亡一
（2）其他应当注意的事项（第22条）
麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术式、拟行麻醉式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
手术安全核查记录
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三核对、确认并签字。
病危（重）通知书
是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患签名的医疗文书。
容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患签名、医师签名并填写日期。
一式两份，一份交患保存，另一份归病历中保存。
医嘱
容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
病历管理常见法律风险防
【案例1】病历丢失导致无法鉴定，被判承担50%责任。
省高级人民法院
（2013）豫法立二民申字第01201号
医院申请再审理由：
服务中心的病历丢失并不影响过错责任的判断，因为之前服务中心提交了病历复印件，可以印证真实性，足以做出责任判断。
病历丢失服务中心应承担管理责任，并非医疗责任，服务中心与康玉秀的死亡结果不存在因果关系，一、二审法院判决服务中心承担50％的医疗过错责任，违背客观事实，没有法律依据。
故依法申请再审。
纠纷发生后，中州卫生服务中心将患者康玉秀的原始病历丢失，导致鉴定无法进行，死亡原因不能确定，一、二审法院根据案件实际情况，酌情确定各当事人承担相应的民事责任并无不当。
【案例2】病历丢失院，导致无法鉴定被判承担70%责任，病历篡改导致无法鉴定医院承担30%赔偿责任
市金水区人民法院
（2009）金民一初字第2748号
被告胸科医院不负责任，将原告住院治疗及手术治疗全过程的病历丢失，致使不能够进行医疗事故鉴定。
被告医院在原告康复治疗过程中，未按照医疗规程对原告进行康复治疗，致使原告感染，形成并发症，加重了病情，且擅自重抄、修改原告住院治疗的病历（应付上级检查），也是不能够进行是否是医疗事故鉴定的一个原因（应付上级检查）。
根据证据规则推定原则，认定两被告举证不能。
由两被告承担不能进行医疗事故鉴定的全部过错责任。
被告胸科医院承担主要责任（70%）。
被告医院承担次要责任（30%）。
【案例3】住院病历丢失，导致无法确定过错参与度，被判承担全部赔偿责任。
天津市第二中级人民法院
（2017）津02民终6381号
此过程中，上诉人的诊疗行为是否得当，需要结合完整的医疗病案予以评判。
现上诉人将被上诉人第二、三次住院的两册原始病历丢失，直接导致无法准确确定上诉人的过错参与度。
根据《人民国侵权责任法》第五十八条的规定，上诉人应承担不利的后果。
上诉人上诉提出只承担其中20%赔偿责任的主不能成立。
【案例】医院重写病历，导致前后病历不一致，无法做出合理解释，被认定篡改病历。
江门市中级人民法院
（2015）江中法民一终字第25号
根据《人民国侵权责任法》第六十一条第一款关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定，病历是对患者诊疗过程的记录，司前医院应规书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，但现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与司前医院向原审法院提交过的复印件记载容不一致，而司前医院作出病历是为完善而修改、病历容没有实质性不同的解释并不合理，故原审法院认定司前医院存在篡改病历的行为。
产妇出院后，司前医院质检科对病历原件进行检查质控、归档，在此过程中，质检科发现其中的《产程图》记录不规、有错漏，于是要求当值护士重新规绘制《产程图》，质控后，病历原件归档。
【案例1】医没有及时复制病历
，并存在缺陷，无法认定真实性，被判承担50%赔偿责任
审理法院：
（2016）晋01民终709号
凤娥虽未就本案医疗行为具有过错，过错与损害×
果有因果关系进行举证证明，但由于省人民医院未能及时×
国荣的病历复制于凤娥，使凤娥对病历的真实性产生了合理怀疑，且省人民医院提供的病历中缺失相关报告单，致使鉴定缺乏条件，从而原审法院推定省人民医院存在过错并无不当。
关于责任比例问题，由于国荣是因其自身疾病入院治疗，且是在出院×
死亡，具体的死亡原因没有相应的证据证明，综合本案的情况原审法院酌定省人民医院承担50%的赔偿责任，并无明显不当。
【案例2】病历封存不完整，被认定“隐匿或拒不提供”被判承担50%赔偿责任
医患双共同封存病历的时候，三水人民医院有义务完成上述《急诊患者入观护理记录单》、《急诊留观护理单》并将该两份资料放入到封存病历之中，然而，三水人民医院并没有履行该义务，存在过错。
目前上述两份争议的病历资料是否真实反映患儿就诊当时的情形，本院无法确认，即不能确认其真实性；
而邓伦芬、红珍对两份争议病历资料的真实性不予认可，有合理的理由，其不应承担不利的法律后果。
《人民国侵权责任法》第五十八条规定：
……
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
……”本案中，三水人民医院在封存病历时有义务完成并提供争议的两份病历资料，但其没有提供，导致患者对病历真实性不予认可，本院也不能确认其真实性，故参照上述法律规定的精神，本院认定三水人民医院对患儿的损害后果负有过错，应承担相应的法律责任。
【案例3】医不同意封存病历，并有涂改病历，导致无法鉴定，被推定承担全部责任。
（2017）辽01民再53号
卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发（2005）28号）规定“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。
因中医没有封存病历，且病历存在涂改等问题，忠文不予认可，省医学会的再次鉴定无法进行，原审法院按照卫生部2005年28号文精神，推定医在此事故中负全责。
【案例1】医院向“原配”提供了“情人”的病历资料，侵犯隐私权，被判书面赔礼道歉和赔偿精神抚慰金
（2018）皖04民终133号
《人民国侵权责任法》第六十二条规定：
“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私。
泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
”《医疗机构病历管理规定》第十七条规定：
“医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
本案中，某的病历资料含有其身体隐秘部位信息，属于其个人隐私。
邹莉莉在向和睦妇产医院申请调取材料时，并不符合上述规定的和睦妇产医院应当受理并提供病历复印件的身份条件，和睦妇产医院违反规定向邹莉莉提供某的病历资料，泄露了某的隐私，给某精神上造成一定的损害，侵犯了某的隐私权，应依法承担侵权责任。
【案例2】患者病历资料被制作成光盘在网上发布出售信息，认定医院管理不善侵犯隐私权，被判赔偿精神抚慰金
北京市第二中级人民法院
（2014）二中民终字第08046号
根据存某在肛肠医院就医时适用的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当格病历管理，禁任人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任机构和个人不得擅自查阅该患者的病历；
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还；
不得泄露患者隐私。
肛肠医院作为医疗机构，未格执行上述管理规定，导致存某就医病历外泄，对存某的姓名权、隐私权造成一定伤害，对此肛肠医院负有过错，应对存某承担一定的赔偿责任。
【案例】妇产科医护务人员向雀巢公司提供产妇信息，侵犯公民个人信息罪，判处有期徒刑（缓刑），罚金
（2017）甘01刑终89号
原判认为，被告人某某、丁某某、某甲违反规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节重，其行为均已构成侵犯公民个人信息罪。
被告人某某（大学第一附属医院产科主管护师）判处拘役六个月，缓刑十个月，罚金1000元。
其供述：
我因工作需要在儿童出生登记本上登记信息，包括家长姓名、联系、婴儿出生年月日、性别等容。
自2010年10月和某某开始接触，某某经我可对出生登记表的拍照。
医院开办孕妇班时，某某会发放雀巢宣传资料和礼品,同时登记孕妇信息。
我给某某提供过一中国农业银行的银行卡号，雀巢公司往我的卡上打。
被告人丁某某（军区总医院妇产科主管护师）判处拘役五个月，缓刑六个月，罚金1000元。
2009年雀巢公司的某某到我们医院推销雀巢奶粉，某某来到科室，科里安排她穿上护士服，有孕妇来检查时某某就将孕妇叫到宣教室给孕妇发放雀巢的试用装、登记孕产妇个人信息（姓名、联系、预产期）。
某某没有表明其身份，所以孕妇应该不知道某某是雀巢公司的业务员。
2011年下半年某某将雀巢奶粉的试用装提供给我，让我帮忙发
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