病历书写与病历管理制度.docx

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病历书写与病历管理制度

病历书写与病历管理制度

一、为规范病历书写，加强病历管理，防范医疗事故的发生，确保医疗安全，根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及《四川省住院病历质量评分标准》等法律法规的要求，结合我院医疗工作的实际，制定本制度。

二、病历书写的一般要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，医务人员应签全名。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

如果一处错字超过3字或一页病历记录纸修改部位超过3处，应重新抄写，并经上级医师审核签名。

4、上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。

修改时，在需修改的部分用红色墨水笔划双线、在上方修改，保持原记录清楚、可辨，并注明修改人员姓名。

5、进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员及其他暂不具备合法执业资格的医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

签名格式为“书写者姓名/审核者姓名”。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、表格式病历的书写格式应符合本规范的具体要求，不得有空项。

8、未取得执业医师资格并注册的试用期医务人员应书写入院大病历，待见习期满取得执业医师资格并经医务科考核合格，方可书写入院小病历。

三、门、急诊病历的书写要求

1、应简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、药物过敏史，各种阳性体征和必要的阴性体征，初步诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由接诊医师书写签字。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、“急诊120”接诊病人应书写出诊记录和急诊病历。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

四、住院病历的书写要求

1、住院病历内容应包括病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、病程记录、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、产程图、出院记录（或死亡记录）、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、出院证明书等。

2、病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定填写。

病人办理入院手续后，住院医师应根据“入院证”内容及问诊获取的信息及时完成病案首页相应项目的填写。

3、入院记录内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断等，应当于患者入院后24小时内完成，并由书写入院记录的医师签名。

4、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

5、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

6、病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

7、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

8、日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周不少于二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，每周不少于一次。

11、上级医生查房记录不受平时病程记录记载频率间隔的限制。

哪一天查，哪天记，并按级别另行记录，不得与住院医师的记录混在一起，不能代替平时病程记录。

对新入院、术后第一天的病人的查房间隔不受节假日休息的限制，应严格按规定和要求进行查房，并书写查房记录。

12、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难病例讨论的详细记录记录在科室《疑难病例讨论记录本》上，综合讨论意见经主持人补充、修改及审核后由主管医师转抄至病程记录中，记录时不另立专页。

13、患者经治医师发生变更时应书写交（接）班记录，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

14、患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后应书写转科记录，包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

15、患者住院时间较长，经治医师应每月对患者病情及诊疗情况进行总结并书写阶段小结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

16、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

17、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名等。

18、患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，申请医师和会诊医师应书写会诊记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。

19、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

20、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

21、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视另立单页书写。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

22、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，一式2份，分别留存病历中和麻醉科。

内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

23、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

24、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

25、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

26、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

27、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

28、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

29、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

死亡病例讨论的详细记录记录在科室《死亡病例讨论记录本》上，综合讨论意见经主持人补充、修改及审核后由主管医师转抄至病程记录中，记录时可另立专页，也可直接在病程记录中记录。

31、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

32、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

33、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

34、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

35、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

36、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

37、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

38、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

39、体温单为表格式，以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

二、病案管理的一般要求

1、病案室负责全院住院病案的搜集、整理、装订和保管工作，做到一人一号，避免重复，病案编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

任何科室与个人均应服从病案管理的统一规定，不得私自保存、外借病案及资料。

2、住院期间病案管理严格实行科主任、护士长总负责制，主管医师和护理人员保管责任制，每位医务人员均有责任和义务保证病案资料的安全性和完整性。

3、医务人员在诊疗过程中，应严格按《病历书写基本规范》的要求书写病历，加强病历的内涵质量，并按要求整理成册放置指定地点或交专人妥善保管，确保病历安全。

如出现病案丢失、被盗、被抢等情况，应及时上报医务科、保卫科和病案统计室。

4、病员出院（死亡）24小时内医护人员应将病案中所有资料整理齐全，并完整、准确、规范地填写好病案首页，放置在指定地点或交专人妥善保管，不得私藏或私自外借。

5、病人出院后5日内，科主任、主治医师、护士长应按相关标准对病案进行审查。

审查合格并签名的病案由病案室管理人员收集归档。

6、各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室管理人员做好病案交接工作。

病案管理人员和病区人员交接病历，应在交接签收登记本上相互签名验收。

7、病案室管理人员收回的病案资料应及时完成整理、装订、编目、电子录入、质检、归档、上架等工作。

上架归档后的病历，严禁任何人进行涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃等行为。

8、因工作需要借阅病案资料者，按医院《病案借阅制度》的规定执行。

任何人不得在病区借阅或复印病历资料。

患者如需转院治疗，应由主管医师写出病案摘要，交给患者家属，不得把整份或部分病案资料带走。

9、借阅病案应办理借阅手续，按期归还。

应妥善保管和爱护借用的病历资料，不得涂改、转借、拆散、污损和丢失。

本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。

10、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案资料。

医务科、医保办、质控部门等批量借阅有关病案资料时应做好登记，办理相应手续，未经病案管理人员许可，任何人不得将病案私自带出病案室。

11、病案的复印由医务科负责受理，具体按《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）执行，经核盖专用印章后方为有效，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案资料。

12、住院病历原则上应永久保存，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

13、归档病案的存放，应采取科学管理，病案室应定期做好查库工作。

病案库房应保持清洁、整齐、通风、干燥，保持病案的清洁、整齐、避免污染，防止病案丢失、受潮、霉烂、虫蛀和火灾。