心血管内科急危重症抢救流程图Word格式.docx

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建立高级气道后，双人复苏不必再行30：

2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。

每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换

寻找并治疗可逆转病因

低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸

转框13

转框12

检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律

（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止）

抗心律失常药物（除颤前后给药，不中断按压-人工呼吸过程）

胺碘酮300mg静脉推注/骨通道，追加150mg静脉推注/骨通道

没有胺碘酮时使用利多卡因1～1.5mg/kg，继以0.5～0.75mg/kg静脉推注/骨通道，或最多3次总计量不超过3mg/kg

除颤：

电击一次能量与首次相同或更高

电击除颤

单相波除颤器（传统除颤器）：

360J

手动双相波除颤器：

120J～200J，也可以直接选择200J

自动体外除颤器（AED）：

无需选择能量，仪器自动设置

每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止

不可除颤心律：

心脏停博/无脉电活动

可除颤心律：

心室纤顫/无脉性室性心动过速

置患者于坚硬平面上

建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量

准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸

大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机

C：

胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压30次

D/R：

判断危险和呼救

A：

清除气道异物，开放气道，气管插管

B：

人工呼吸，2次，避免过度通气

无脉搏

无呼吸

神志不清、气道阻塞

紧急评估

●神智是否清醒

●有无气道阻塞

●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏、循环是否充分

无脉性心跳骤停

心跳骤停抢救流程

患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭

呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿

皮肤湿冷双肺干湿罗音脉搏细速血压变化意识障碍

急性左心功能衰竭抢救流程

寻找病因并进行病因治疗

侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用

有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏

可能会使用除颤或透析

正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）

多巴酚丁胺，2～20µ

g/（kg·

min）静脉滴注

多巴胺，3～5µ

min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害

米力农，25～75µ

g/kg，缓慢静脉注射，继以0.375～0.75µ

氨力农，0.25～0.75mg/kg，缓慢静脉注射，继以1.25～7.5µ

左西孟坦，12～24µ

g/kg，缓慢静脉推注，继以.0.05～0.2µ

去甲肾上腺素，0.2～1.0µ

肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µ

洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）

西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次

其他可以选择的治疗

血管紧张素转换酶抑制剂

氨茶碱；

β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）

纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）

利尿剂

呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效

可用双氢克尿塞（25～50mgBid）或螺内脂（25～50mgQd）；

也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。

小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少

扩血管药物（平均血压>

70mmHg）

硝酸甘油，以20µ

g/min开始，可逐渐加量至200µ

g/min

硝普钠，0.3～5µ

min）

酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min

镇静

吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复

取坐位，双腿下垂

大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上

建立静脉通道，控制液体入量

进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸

心理安慰和辅导

成人致命性快速性心律失常抢救流程

心房纤顫

心房扑动

多源性房性心动过速

154

未转复

●清除气道异物，保持气道通畅：

大管径管吸痰

●气管切开或者插管

心房纤顫伴差异传导

预激综合征伴心房纤顫

复发性多形性室性心动过速

尖端扭转型室性心动过速

有、不稳定

●立即行同步电复率

●保持静脉通道通畅

●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率

稳定后

心肺复苏

●有无气道阻塞

●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏，循环是否充分

●神志是否清楚

若复发

●腺苷（剂量方法同上）

●钙通道拮抗剂

维拉帕米

地尔硫卓

●β-受体阻滞剂

观察有无转复；

对转复者观察有无复发

异位性房性心动过速

交界性心动过速

●刺激迷走神经法（如屏气、按压眼球、刺激咽部）

●腺苷：

6mg快速静脉推注，若未转复，12mg快速静脉推注：

仍无效可以重复一次12mg快速静脉推注

控制心率：

●地尔硫卓*

●β-受体阻滞剂：

阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔

●室性心动过速或类型不确定

胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。

复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。

最大剂量2.2g/d

准备同步电复率

●折返性室上性心动过速伴差异传导

刺激迷走神经

腺苷

●心房纤顫伴差异传导

β-受体阻滞剂

●预激综合征伴心房纤顫

胺碘酮（同室性心动过速）

避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等

●复发性多形性室性心动过速

按心室纤顫治疗（电除颤）

寻找并治疗病因

●尖端扭转型室性心动过速

硫酸镁，给予1～2g，5～60分钟静脉推注

室性心动过速或类型不确定

折返性室上性心动过速伴差异传导

不整齐

整齐

宽QRS波心动过速（QRS>

0.12秒）

折返性室上性心动过速

窄QRS波心动过速（QRS<

无、稳定

血流动力学情况评估

●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象

●卧床，保持呼吸道通畅

●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸

●建立静脉通道

无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后

呼之无反应，无脉搏

呼吸异常

气道阻塞

心动过速（心率>

100次/分）

钙通道阻滞剂

●维拉帕米：

2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。

也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。

●地尔硫卓：

15～20mg或0.25mg/kg静脉注射（超过2分钟），然后5～15mg/h静脉滴注

β-受体阻滞剂（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）

●阿替洛尔：

5mg静脉注射（超过5分钟），若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射（超过5分钟）

●美托洛尔：

5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg

●普奈洛尔：

0.1mg/kg静脉注射，分3次给药，每2～3分钟一次

●艾司洛尔：

0.5mg/kg静脉注射（超过1分钟），然后0.05mg/kg静脉滴注（4分钟）；

若未转复，0.5mg/kg静脉注射（超过1分钟），然后0.1～0.3mg/kg静脉滴注

怀疑缺血性胸痛

急性心肌梗死抢救流程

清除气道异物，保持气道通畅；

气管切开或者插管

有无气道阻塞

有无呼吸，呼吸的频率和程度

有无脉搏，循环是否充分

神志是否清楚

无上述情况或经处理解除危

及生命的情况后

快速评估（<

10分钟）

迅速完成12导联的心电图

简捷而有目的询问病史和体格检查

审核完整的溶栓清单、核查禁忌证

检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能

必要时床边X线检查

LBBB：

左房室束支传导阻滞

辅助治疗药物：

β-受体阻滞剂：

普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；

美托洛尔6.25～25mgTid

氯吡格雷：

首剂300mg，此后75mg/d，连续8天

普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·

h）静脉滴注；

低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：

阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µ

h）静脉滴注12小时；

替罗非班10µ

g/kg静脉推注，继以0.15µ

min）维持48小时

ACEI/ARB：

卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd

他汀类：

洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；

也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀

介入治疗（有溶栓禁忌症）

早期PCI：

入院-球囊介入≤90分钟

CABG：

（冠状动脉搭桥手术）

如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

早期介入治疗的适应症和时机存在争议。

给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗

停止活动，绝对卧床休息，拒绝探视

大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

阿司匹林160～325mg嚼服

硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µ

g/min静脉滴注

胸痛不能缓解则给予吗啡3～5mg静脉注射，必要时重复

建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸

90分钟内

30分钟内

20分钟内

10分钟内

溶栓治疗

入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟

收住急诊或者监护病房：

连续心肌标志物检测

反复查心电图，持续ST段监护

精神应急评估

诊断性冠脉造影

是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性

收住监护室进行危险分层，高危：

顽固性缺血性胸痛

反复或继续ST段抬高

室性心动过速

血流动力学不稳定

左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

胸痛发作时间≤12小时

辅助治疗（根据禁忌症调整）

硝酸甘油

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

他汀类

辅助治疗（根据禁忌症调节）

β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）

血管紧张素酶抑制剂（ACEI）

不能延迟心肌再灌注治疗

ST段抬高性心肌梗死

（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）

中低危性不稳定型心绞痛（UA）

ST段和T波正常或变化无意义

ST段压低或T波倒置

ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB

回顾初次的12导联心电图

各种高血压与降压目标：

高血压性脑病：

160～180/100～110mmHg。

给药开始1小时将舒张压降低20%～25%，但不能>

50%，降压防止脑出血

脑出血：

舒张压>

130mmHg或收缩压>

200mmHg时会加剧出血，应在6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；

血压不能低于140～160/90～110mmHg。

此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药

蛛网膜下腔出血：

收缩压130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降

脑梗死：

一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压>

200/130mmHg；

24小时内血压下降应<

25%，舒张压<

120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗

高血压性急性左心功能不全：

立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰

恶性高血压：

在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg

急性主动脉夹层：

收缩压100～120mmHg，心率60～70次/分。

将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。

常合用β受体阻滞剂。

主动脉根部病变的StanfordA型病人应紧急手术

儿茶酚胺过剩：

对嗜铬细胞瘤α受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用β受体阻滞剂

围手术期高血压：

血压波动显著，应使用作用快的降压药物

子痫：

尽快使舒张压将至90～100mmHg

嗜铬细胞瘤：

血压<

140/90mmHg

药物使用方法：

利尿剂：

呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40～120mg，最大剂量为160mg

作用于α受体的药物：

酚妥拉明：

对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。

每5分钟静脉注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min静脉滴注

盐酸乌拉地尔：

可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；

或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次

钙通道拮抗剂（CCB）：

双氢吡啶类钙通道阻滞剂：

尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。

5～10mg/h静脉滴注；

尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者

非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：

地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物

血管扩张剂

硝酸甘油：

起始5µ

g/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20µ

g/min，最大速度可达200µ

硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。

起始0.3～0.5µ

min）静脉滴注，以0.5µ

min）递增直至合适血压水平，平均剂量1～6µ

高血压危象抢救流程

需紧急降压治疗的严重血压升高（血压200~270/120~160mmhg）

紧急处理

●吸氧：

保持血氧饱和度95%以上

●呋塞米：

20～40mg静脉注射

●硝酸甘油：

0.5mg舌下含服或5ug/min静脉滴注

●硝普钠：

50～400μg/min静脉滴注

●酚妥拉明：

0.2～0.5mg/min静脉滴注

●避免使用短效硝苯地平

排除应激或其他影响

将患者安置于相对安静环境后重新测量血压

排除引起血压升高的相关因素：

疼痛、缺氧、情绪等

血压是否有所下降、症状是否缓解

是否有以下任何靶器官损害的证据之一

心血管：

胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>

30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音

中枢神经：

抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍

肾脏：

少尿、无尿、水肿

孕期抽搐

处理原发病

适当处理高血压

根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护

最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25%

随后2～6小时降至安全的血压水平160～180/100~110mmHg

心动过缓抢救流程

临时措施

●阿托品0.5mg静注,可重复使用,最大量3mg

●经皮心脏起搏

●肾上腺素静推2-10μg/min

●多巴胺5~10μg/kg/分钟

●异丙肾上腺素

疗效满意

心跳骤停危险?

●最近心跳骤停史

●Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

●有宽大QRS波的完全性房室传导阻滞

●室性间歇>

3s

阿托品0.5mg静注

不良征象:

●收缩压<

90mmHg

●心率<

40次/分

●需要控制的室性心率失常

●心力衰竭

心动过缓

（包括血流动力学变化引起的心率异常缓慢）

吸氧建立静脉通道

观察

经静脉起搏

宽QRS心动过速急救流程

必要时10min给予胺碘酮150mg,1h以上给予300mg，并重复电复律

同步直流电复律

100J：

200J：

300J

给予氯化钾最大量：

60mmol,最大速度30mmoll/h，30min内给予50%硫酸镁,5ml,IV

是否低钾

10min静推胺碘酮150mg，或2min给予利多卡因50mg，重复使用直到最大剂量200mg

收缩压<

90mmHg，胸痛，心力衰竭，心率>

150次/分

室颤治疗方案

有无脉搏

宽QRS心动过速

（按照持续性室性心动过速处理）

吸氧、建立静脉通道

房颤急诊处理流程

应用胺碘酮300mg静滴1h，必要时可重复

尝试心脏直流电复律

肝素

直流电复律常在镇静或全麻状态下进行

初始心率控制

应用胺碘酮300mg静滴1h，必要时可重复1次

考虑抗凝：

肝素、低分子肝素、华法令如有指征可行同步直流电电复律

尝试心脏复律：

如有指征可行同步直流电电复律

口服或者静注β受体阻滞剂、异搏定、地尔硫卓、地高辛

肝素、低分子肝素、华法令为晚期直流电复律准备

发病在24h以内

血液动力学不稳定或已知器质性心脏病

考虑抗凝

肝素、低分子肝素、华法令

发病是否在24h内

低危

心率<

100次/分

轻症或无症状

循环好

立即给予肝素，并给予同步直流电复律

100J，200J，300J

高危

心率>

150次/分，

进行性胸痛

循环衰竭

中危

心率100-150次/分

气促

循环差

房颤

心源急性肺水肿、低血压、休克的处理流程

低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征

●评估ABCs●评估生命体征●保证气道通畅

●病史●给氧●体检

●开放静脉通道●12导联心电图●床边胸部X线检查

●给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测

纠正心律失常

心律失常问题

血容量问题（包括血管阻力问题）

发病原因

首先:

●速尿0.5~1mg/kgiv

●吗啡1~3mgiv

●硝酸甘油（舌下含服）

●吸氧，必要时气管插管

其次:

●如收缩压＞100mmHg硝酸甘油IV

●如收缩压＞100mmHg硝普纳IV

●如收缩压＞100mmHg多巴酚酊胺IV

●如收缩压＜100mmHg多巴胺IV

●PEEP及CPAP

最后:

●其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后5~15μg/Kg/min

●如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg

●如无休克行溶栓治疗

●如有房颤、室上速给予地高辛

●如药物无效行血管成形术

●主动脉内球囊反搏（手术过渡）

●外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）

考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时

多巴酚酊胺2~20μg/kg/min静推

多巴胺2.5~20μg/kg/min静推（如多巴胺＞20μg/kg/min加去甲肾上腺素）

收缩压＞100mmHg

收缩压70~100mmHg，无休克症状体征

硝酸甘油，开始10~20μg/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠0.1~5.0μg/kg/min静推

收缩压70~100mmHg，有休克症状体征

血压或有创血流动力学监测估计灌注情况

去甲肾上腺素0.5~30μg/min静推或多巴胺5~20μg/kg/min静注

收缩压＜70mmHg，有休克症状体征

心泵问题

处理：

输液、输血、病因处理、必要时应用升压药

药物治疗

肾上腺素：

首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。

心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。

仍无效4～10µ

糖皮质激素：

早期应用，氢化可的松5mg/kg静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持

抗组胺H1受体药物：

苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射

评估血压是否稳定

低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水）

血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µ

纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注）

具有上列征象之一者

恶化

有效