高大模板支撑系统检查验收表文档格式.doc
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监理单位
施工总承包单位
验收日期
工程类别
标高（m）
支撑形式
□模板支撑高度（超过8m）
□模板搭设跨度（超过18m）
楼板厚度
□集中线荷载（大于20kN/m）
□施工总荷载（大于15kN/㎡）
模板支撑系统设计荷载（kN/㎡）
梁截面尺寸
梁跨度（m）
□用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载（大于700Kg）
序号
检查验收内容
施工单位自查情况
验收组确认意见
1
高大模板支撑系统专项施工方案是否由建设科技委论证
2
施工单位根据专家组的论证报告，对专项施工方案进行修改完善，是否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字后，组织实施的
3
是否编制监理专项实施细则，并明确对高大模板审核内容、检查方法和频率，经总监审批
4
搭设前，项目技术负责人对现场管理人员、操作班组、作业人员进行安全技术交底，并履行签字情况
5
支架搭设前，项目组织对地基、基础进行验收的记录
6
搭设脚手架人员持证上岗情况，上岗人员是否定期体检合格持证上岗
7
进场的主要构配件（承重杆件、连接件等材料）产品质量合格证、生产许可证、检验报告情况
8
对承重杆件外观抽检的记录（外观抽检数量不得低于搭设用量的30%）
9
对扣件螺栓拧紧扭力矩进行抽查的记录（抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-表，对梁底扣件应进行100%检查
10
模板支撑立柱底部的垫板和底座是否符合技术规范要求
11
高大模板工程搭设的构造支撑系统立柱接长、扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑、与主体结构的墙、柱牢固拉接是否符合技术规范要求
12
扣件式支架高于4m，其两端与中间是否每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
碗扣式支架高度大于4.8m，顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m
13
搭设高度2m以上的支撑架体是否设置作业人员登高措施。
作业面应是否设置安全防护设施
14
支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有独立的验收表式，项目技术负责人是否参与验收并签字；
支架拆除前是否建立拆除申请制度
15
混凝土浇筑前，监理单位项目总监是否参加安全生产条件验收，是否有完整的监理旁站记录
16
混凝土浇筑施工方案，是否明确了浇筑顺序，并有确保支撑系统受力均匀的措施
17
搭设、使用、拆除的应急防范措施
验收组责任单位签字盖章
建设单位（章）：
施工总承包单位（章）：
监理单位（章）：
项目负责人签字：
项目经理签字：
总监签字：
年月日年月日年月日
注：
该表在模板支架搭设验收完，混凝土浇筑前一个工作日报送此表。
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