级综合医院评审核心条款33条docWord格式文档下载.docx
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583
33
标准条款的性质结果
ABCD
优秀良好合格不合格
有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行
PDCAPDCPD仅P或全无
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章基本标准
核心条款
项目类别
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥l0%
第一章医院功能任务（核心条款3条）
第1条
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技
术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
主要承担常见病、多
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医
发病、部分疑难病的
院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
诊疗工作。
可提供
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
24小时急诊诊疗服
【B】符合“C”，并
务。
（★）
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
第2条
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发
公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状
态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程
编制各类应急预案。
序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包
括人员、应急物资、应急通讯工具等。
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知
晓本部门和本岗位相关职责与流程。
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
第3条
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医
院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
政府指令的受援的
二级医院，应将“达
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
标工作”任务作为
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治
院长目标责任制与
任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医院年度工作计
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗
划，有实施方案，
急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
专人负责。
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁
生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等
急危重症病人诊治效率及处理结果取得显着进步，其能力在本区域具有
明显优势。
第二章医院服务（核心条款3条）
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
第2条
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
患者及其近亲属、授2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗权委托人对病情、诊措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
断、医疗措施和医疗3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
风险等具有知情选择
的权利。
医院有相关
1.
患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在
制度保证医务人员履
病历中体现。
行告知义务。
2.
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
持续改进有成效。
设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.
定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律
贯彻落实《医院投诉管
法规培训和考试，有奖罚措施。
4.
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
理办法（试行）》，实
5.
有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
行“首诉负责制”，设
立或指定专门部门统
实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完
一接受、处理患者和医
善的投诉协调处置机制。
务人员投诉，及时处理
有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
并答复投诉人。
每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参
加通报会。
职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
第三章患者安全（核心条款6条）
在诊疗活动中，严格
执行“查对制度”，
有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、
至少同时使用姓名、
发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对
年龄两项等项目核对
程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
患者身份，确保对正
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、
确的患者实施正确的操作。
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
第3条
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
医护人员在临床诊疗
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
活动中应严格遵循手
卫生相关要求。
（★）1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
第4条
严格执行“危急值”
报告制度与流程。
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识
别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急
值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
第5条
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
有主动报告医疗安全1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防（不良）事件的制度范措施。
与工作流程。
（★）2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
第6条
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚有激励措施鼓励医务制度。
人员参加“医疗安全2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）
事件报告系统”建立网络对接。
第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款
13条）
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人对实施手术、麻醉、介员实行授权的管理制度与审批程序。
入、腔镜诊疗等有创技2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
术操作的卫生技术人
员的授权制度。
职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
抽查中无一例违反相关规定的行为。
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
3.科室内有定期质量评价。
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
3.职能部门履行监管职责。
第5条
有医院感染管理相关
医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
规定，对呼吸机相关
有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
性肺炎、导管所致血
有医疗废物管理相关规定及措施。
行性感染、留置导尿
有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性
管所致泌尿系感染有
感染等相关制度及措施。
预防与监控方案、质
落实抗菌药物临床使用相关规定。
量控制指标，并能切
实执行。
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措
施。
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
第6条
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
抗菌药物临床应用管
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳
理责任制。
（★）入医师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
第7条
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
严格医师抗菌药物处
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、方权限和药师抗菌药考核工作有记录。
物调剂资格管理。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到
（★）每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
第8条
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医病理诊断应按照相应师。
的规范，有复查制度、4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
科内会诊制度。
（★）5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
对血库领出血液进行检查核对。
10.
常规诊断报告准确率≥95%。
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
第9条
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第10条
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第11条
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标
有输血不良反应及其
准。
处理预案，记录及时、（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床规范。
病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为
100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有
职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
第12条
有重点环节、重点人
有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
群与高危险因素的监
有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针
测。
对下呼吸道、手
对性控制措施。
术部位、导尿管相关
手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据
尿路、血管导管相关
来源追踪。
血流、皮肤软组等主
重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；
呼吸机相
要部位感染有具体预
关肺炎（VAP）千日感染率；
尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，
防控制措施并实施。
感染率，数据来源追踪）。
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