承装修试自查报告模板Word文档格式.docx
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年月日
一、企业基本情况
企业名称
许可证编号
许可证类别等级
初次取得许可证
日期
许可证有效期
延续日期
住所
通讯地址及邮编
法人营业执照
注册号
组织机构代码
经济类型
□国有经济□集体经济□民营经济□港澳台经济□外商经济
注册资本（万元）
是否为上市公司
□是□否
法定代表人
身份证号
隶属集团（企业）
至填报时持续盈利年数
企业联系人
固定电话
手机
传真
电子邮箱
二、企业主要从业人员情况
（一）安全负责人
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业
院校
专业
参加工作时间
年月日
从事承装（修、试）电力
设施工作时间及年限
工作年限年
专业技术职务、职称
职称证书编号、发证机关、发证时间
主要工作经历
起止时间
工作单位
职务、职称
证明人及联系电话
安全学习和培训经历
学习、培训起止时间
学习、培训内容
培训证书等证明材料的名称、发证单位
（二）技术负责人
（三）技术及经济管理人员
技术及经济管理人员总人数：
其中：
电力相关专业工程技术人员总数：
中级及以上职称人数
初级职称人数
技术及经济管理人员明细
序号
职称
（技术等级）
职称（技术等级）
确认单位、证件编号
1
2
...
（四）安全监督人员
安全监督人员总数：
专职人数
兼职人数
安全监督人员明细
职务或岗位
是否专职
（五）电力相关专业注册建造师
注册建造师总数：
一级注册建造师人数：
电力相关专业注册建造师明细
级别
证书编号
发证机关
注册单位
（六）持电工进网作业许可证人员
持电工进网作业许可证人员总数：
其中
高压类电工人数：
特种类电工人数：
高压试验专业电工人数
继电保护专业电工人数
电力电缆专业电工人数
持电工进网作业许可证人员明细
许可类别
3
（七）预算、质检人员和安装工长
预算人员总数
质检人员总数
安装工长总数
预算、质检人员和安装工长明细
岗位类别
岗位证明文件
三、施工设备机具及专业经营、试验场所
（一）自有机具设备
设备名称
设备型号/出厂时间
数量
原值
（万元）
购置时间、价格（万元）
净值（万元）
注：
填写自查周期期末相关情况。
（二）租赁机具设备
设备
名称
出租单位
租赁合同名称、编号
租赁起止时间
租赁
合同价格
（三）专业经营、试验场所（承试类企业填写）
经营场所名称
试验室（厅）名称
室内面积（平方米）
基本情况
和
功能描述
人员情况
简述
主要
试验
情况
认证认可情况
四、自查周期内承揽的电力工程项目
工程名称
电压等级和
工程量
业主单位
（属分包工程的，还应填写总承包方）
合同价格（万元）
开工时间
和竣工
时间
是否
分包
工程分包具体情况
质量评定结果
安全
状况
分包商及分包标段
分包施工
活动内容
分包商资质
五、自查周期内从事的跨区作业电力工程项目
电压等级和工程量
和竣工时间
项目所在地区
项目负责人及联系方式
项目安全负责人及联系方式
项目技术负责人及联系方式
备案机关
及备案时间
六、分公司备案
分公司名称
所在省份
营业
执照编号
分公司负责人
分公司
成立
联系方式
七、财务经营状况
财务经营指标
本报告期指标值
备注
总资产（万元）
净资产（万元）
固定资产合计（万元）
年度工程结算收入
利润总额（万元）
净利润额（万元）
年度上缴税金（万元）
资产负债率
净资产收益率
人均创利率
劳动生产率
年末现金及其等价物（万元）
以上财务经营状况请填写自查周期期末情况。
8、
遵守有关许可管理制度自查情况
9、
（一）违规事项情况自查
是否超越许可证规定的等级范围从业
是□否□
如填是，请说明具体情况：
是否存在涂改、倒卖、出租、出借许可证，或者以其他形式非法转让许可证的行为
将电力工程转包，或将工程分包给无承装（修、试）电力设施许可证施工企业承担
4
瞒报、谎报生产安全责任事故或质量责任事故
5
因严重违规行为被有关行政主管部门责令暂停电力建设施工经营活动
6
未按规定执行跨区作业报告制度
7
未按规定向许可机关履行分公司备案手续
8
将属于承装（修、试）电力设施活动范围的工程分包给不具备相应等级资质施工企业承担
9
进网实施作业活动的电工未取得相应类别电工证
（二）执行许可证管理制度情况自查
10
单位名称、住所或者法定代表人等变化后，是否按照规定进行许可证登记事项变更
是□否□
如填否，请说明具体情况：
11
损毁或遗失许可证后按规定申请补办
不适用□
12
是否按照有关规定向许可机关报告企业重大经营信息
13
发生生产安全事故或质量责任事故，是否按照规定向许可机关报告
14
在经营及施工活动中是否遵守相关电力技术、定额以及质量标准
（三）与许可管理工作有关的其他情况自查
15
是否未出现资不抵债、主营业务结算收入不符合许可证类别等级条件要求等严重经营问题
16
在施工经营活动中是否遵守国家有关劳动、人身保险等法律制度，未发生劳资、工伤赔偿等民事纠纷
是□否□
17
是否存在与其他单位发生经济纠纷，在有关诉讼或仲裁中被裁定存在过错，承担相应法律责任
18
是否因违规行为受到其他行政主管部门处理或处罚
九、自查报告附件材料明细
页数（份数）
附件材料名称、详细说明
附件1
1.企业法人营业执照副本复印件。
2.下属分公司营业执照复印件。
（如无分公司，无需提供）
附件2
企业持有的承装（修、试）电力设施副本及复印件
附件3
1.企业上一年度经审计的资产负债表及资产损益表。
2.
3.企业上一年度财务分析报告。
附件4
发生变化的企业主要从业人员（自查表第二大项所列人员）信息材料复印件，包括身份证、专业职称或人员从业资质证书、有关任职文件以及监管部门要求出具的其他人员信息证明材料。
附件5
受到其他行政主管部门行政处罚的相关材料。
附件6
行业监管部门要求出具的其他证明材料。
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