索赔申请书Word下载.docx

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　　年龄：

岁

　　身份证号：

123456789123456789

　　住址：

某某某市某某某社区某组某某号

　　电话：

xxx

XX公司事实与理由

　　申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。

诊断结论为：

右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。

为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。

标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。

标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。

标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为xxx元。

共计金额为xxx元整。

　　申请人:

XXX

　　日期：

20XX年X月XX日

　　索赔申请书（三）：

　　________________：

　　本人就职于________________________，于×

年×

月×

日购买了重大疾病、女工安康互助保障。

投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。

日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

________________________

　　×

日

　　索赔申请书（四）：

　　工程索赔申请书

　　致：

xx有限职责公司技改部。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　我方从20xx年xx月xx日开工以来用心组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，xx月xx日验收基层合格，xx月xx日刚进入基层沙砾石回填工作，在xx月xx日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至xx月xx日午后xx点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　（略）

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　xx项目部

　　20xx.xx.xx

　　索赔申请书（五）：

　　赔偿请求人：

XX，男，汉族，19XX年X月XX日出生，XX省XX县人。

住XX县XX镇XX村XX组XX号。

联系电话：

zzz

　　委托代理人：

XX，XX律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：

XX县人民检察院。

住所地：

XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：

XXX，职务：

检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（zz天×

zz元天）zz元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金zz万元。

　　申请人xxx，在被错误关押了xxx天之后，20xx年xx月xx日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。

现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。

可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。

为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

卢某某

　　xxx年X月X日

　　索赔申请书（六）：

　　北京XX货运有限职责公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，透过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约职责。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：

两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆xx.00

　　横梁：

中间部分压损xx.00

　　温室：

合页部分及四个边角破裂xx.00

　　修理设备运输费xx.00

　　设备修理人工费xx.00

　　电机上罩xx.00

　　包装箱xx.00

　　费用合计xx.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术潜力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。

7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并透过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

　　XXXX有限职责公司

　　20XX年X月X日

　　索赔申请书（七）：

　　XX交警队：

姓名，性别，年龄，身份证号：

住址或单位

　　请求事项

　　一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

　　事实与理由

　　申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　XX交警队

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书（八）：

　　工伤赔偿申请书范文：

王xx，男，19xx年xx月xx出生，汉族，xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：

xxxxxxxxx

　　被申请人：

xxxxxx公司

　　地址：

xx区xxx街道xxx号

　　职务：

董事长

xxxxxxxx

　　邮编：

1000xx

　　申请事项和理由：

　　申请人王xx诉被申请人xxxxx有限职责公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。

该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　xx区人民法院

王xx

　　xxxx年xx月xx日

　　索赔申请书（九）：

　　XX保险公司

　　我叫XXX年龄X岁所在校园XXXX20XX年X月X日X时在校园上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　申请人XXX

　　年月日

　　索赔申请书（十）：

某某，性别：

年龄：

岁身份证号：

xxx，住址：

某某某市某某某社区某组某某号，电话：

某某公司

标准为离岗前xx个月的本人工资。

标准为玖级伤残为xx个月的本人工资。

共计xx个月，xx的离岗前平均工资为xxx元。

　　某年某月某日

　　索赔申请书（十一）：

　　赔偿申请书格式范本

____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

　　申请事项:

___________________________________

　　申请理由:

　　__________（被申请的机关名称）

_____________

　　_____年_____月_____日

　　附:

1、物证__________份

　　2、书证__________份

　　3、证人证言______份

　　4、证人姓名、工作单位、住址

　　索赔申请书（十二）：

　　民事赔偿申请书

　　赔偿请求人:

xx，住xx。

　　被请求赔偿义务机关:

xx人民法院，xxx。

　　赔偿请求人xxx与xxx租赁合同纠纷一案，（叙述过程略），因此，本人请求xx区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失xx元及诉讼费xx元，共计xx元。

　　事实与理由:

　　1、xxx；

　　2、xxx；

　　3、xxx。

　　综上所述，期望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

　　xx区人民法院赔偿委员会

有关法律文书及证明材料

　　赔偿请求人（签名或单章）:

xx

　　索赔申请书（十三）：

　　xx保险公司:

　　我叫xxx，年龄x岁，所在校园xxxx。

2011年x月x日x时，在校园上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　敬礼

　　索赔申请书（十四）：

陈某，男女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申请人:

xxxxxxx公司.

　　法定代表人:

xxxx

有无都可

　　请求事项:

依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

　　事实及理由:

xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。

陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:

xxxxxxxxxxx。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.

　　xxxxxx劳动和社会保障局

　　二oox年xx月xx日

　　索赔申请书（十五）：

_______________

　　委托代理人:

　　赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

　　具体赔偿请求是:

_____________________________________________

　　请求赔偿的事实和理由是:

_____________________________________

　　______（赔偿义务司法机关全称）

______

　　____年____月____日