湖北省高等中等及以下学校名师工作室申报表承诺书文档格式.docx

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所从事学所学专工作单起止时学领域和担任的行政职主

学

工

何何受奖

二、主持人教学工作情况.

本人本校实际课授课班总人起il：

时课程名教学学

近五年讲中小课程情

本人本校实际课起上时总人授课班课程名教学学

同时承的其它程情

（如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等

其它教教学工

课程发、教方式方项目名项目来经费（万元承担的具体任务及排起止日

承担重教学改项目情

-4-

出版期刊名称、卷本人承担的任论文题目、专著名教材名

主要教研究

文、专及主编参与编

的教

推广应用范围并加盖单位公章（教学获奖的须附获奖证书复印件注明本人扌I#名及时间奖、成推广应及同行价情

实际教效

指导、养青年师情

三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标

任专业党匸作单学姓出生年匸作时术职学职

名师工作室在本校及本地区实施的必耍性（可另附页

总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页

可行性论证，包括己有的团队成员、教学方面突出业绩、指导青年教师及承担培训情况、相关制度建设况、单位拟为名师工作室建设提供的支持条件等（可另附贞

预期成果及影响（可另附页

-7-

四、推荐、评审意见•

（含师德师风、主要业绩、公示情况等

学校道

盖负责人（签字

盖负责人（签字教部门意（含公示

（含公示情况等市

情况等市（州教育部

盖负责人（签字

省教育

负责人（签字盖章日年

月

-8-

附件3:

湖北省中等及以下学校名师工作室申报汇总表

市（州）教育局（盖章）联系人：

联

系电话（手机）:

所在专业技术职务学学党政职学所在学序年任职时（市、区

附件4

湖北省中等及以下学校名师工作室综合情况一览

表

推荐部门（公章）：

年月日.

申所在市州学校全学学校地学性主持政党专业技术职务及任职性教职而年职后进修学何时何参加工作时毕及学近五年年均完成教学主持人主要荣誉称号及社会兼职情作量（课时项目名项目来经费（万元承担的具体任务及排起止日

承担重要教学改革项目情况

--10

间出版社时名称、卷次/论文题目、专著名称教材名称/本人承担的任务

主要教学研论文、专著主编或参与

写的教

何时何受何奖

课程研发教方式方教学获奖成推广应用及行评价情

11-•

实际教学效

指导、培养年教师情

教师总数：

人1教师队伍结构2工作：

初级：

人：

其他：

人）正高级：

副高级：

人；

中级：

人师资队）博七：

硕士：

本科：

人3岁：

人岁以下：

人36-45岁以上：

人结构情）湖北名师人：

特级教师：

市州名师：

人，市州骨干教师人总体目标和

施思路（含年的目标研究课题务

工作规划、

要措施等容）

--12

附件5

湖北省高等学校名师工作室申报表

学校名称

主持人姓名

任教学科

填表时年月日间

学校全办学性层

申报学学校地性教出生年主持人姓

现任教学学）照现任行政职专业技术职移动电荣誉称电J'

•邮固定电所学专所从事学科领起止时学工作单和担任的行政职主

学工经

-14-

本人本校实际课授课班总人起il:

近五主讲程情

本人本校实际课课程名总人授课班起上时教学学

同时担的它课情

（如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等

其它育教工

-15-

承担的具体任务及排起上日期经费（万元）项目来源项目名称承担要教

改革目情

出本人承担卷期刊名称论文题目、专著名教材名任主要

学研论文专著

主编参与写的

（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人押:

名及时间、推广应用范围。

教学

奖、果推应用

同行价情

实际学效果-16-.

指导培养年教情

出版专著（译著等）部

获奖成果共项：

其中：

国家级项，省部级项

目前承担项目共项：

国家级项目项，省部级项目项

署发衣刊物，出版单位，时间（获奖的序成果（项目、论文、专著）次明奖项名称、等级和颁奖单位

成

科本人承担工起怯时项目来序项目名经要项

-17-

工作单任教学姓出生年工作时学职术职

名师匸作室在本校实施的必要性

-18-.

名师工作室的总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、丄作规划、主要措施等内容）（可附页

可行性论证，包播己有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成及相关制度建设（已有.拟制定）等。

（可另附页

-19-

四、推荐、评审意见.

（请说明：

是否同总筹建名师工作室：

学校能为名师工作室建设提供哪些条

省教育总

负资人（签字盖章日月

年

-20-

附件6

湖北省高等学校名师工作室申报汇总表

推荐学校（公章）联系人：

联系电话（手

机）：

.

专业技术职务及任序所在学年学党政职层学时

层次分为部属院校、省属本科、民办本科、高职高专。

注：

-21-

附件7

湖北省高等学校名师工作室综合情况一览表

推荐学校（公章）:

年月日.

申学校地学校全层性学主持政党专业技术职务教性任职时面职姓年

职后进修学何时何参加工作时毕及学主持人近五年年均完主持人主要荣誉称号及社会兼职情教学工作量（课时经费（万元项目来*担的具体任务及扌||:

项目名起止日承担重耍教学改革

项目情况

-22-

间时出版社名称、卷次/本人承担的任务论文题目、专著名称/教材名称

主要教研丸论文

专著及

编或参编写的

何时何

受何奖

教学获奖成果推应用及行评价

-23-

实际教效培指导青年教情

、教师总数：

人、教师队伍结构工作室：

助教：

讲师：

人）教授：

副教授:

人资队伍：

人）博士：

人36-4岁：

人3岁以下：

人5岁以上：

人构情；

具有海外学历：

人）具有校外学历：

人总体目

和实施

（含三的目标研究务

工作题主要划施等内容

-24-

-25-

附件8

湖北名师工作室主持人候选人诚信承诺书

为确保湖北名师工作室评选工作的客观公正,本人郑重承

诺：

—、本人申报湖北名师工作室所提供的各种材料真实可靠。

如有不实,愿终止参评资格。

二、本人没有违反师德师风行为。

若发现有以上行为，愿终止参评资格。

三、评审工作期间，本人不以任何方式直接、间接向评审专家和工作人员打招呼,不组织宴请，不行贿送礼。

如发现有以上违纪行为,愿终止参评资格。

四、如评审通过后，发现本人有上述行为或其他一票否决的情形，愿接受撤销湖北名师工作室主持人称号的处理。

申报人（签名）：

年月曰

兹保证同志确系本单位职工,其所报材料已审

核、公示,情况属实。

如有虚假隐瞒,愿承担相应责任。

审核人（签名）：