中国康复医学诊疗规范Word下载.doc

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诊断要点

脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。

主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下：

A常于全力活动或者情绪激动时发病

B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高

C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状

D多有高血压病史

E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）

F脑超声波检查多有中线波以为

G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查

诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）

ACT扫描可见颅内血肿；

B具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时：

意识障碍；

视力、视野障碍；

偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害时）；

偏侧感觉障碍；

言语障碍；

吞咽困难；

运动失调；

突然剧烈头痛。

C.血性或黄色脑脊液；

D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。

确定诊断

具备A项或完全具备第B至D项；

高度可能：

完全具备第B项吕的（A）~（H）加第C项。

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。

发病急骤；

常伴剧烈头痛、呕吐；

一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状；

多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征；

腰穿脑脊液呈血性；

脑血管造影可帮助明确病因；

有条件时可进行CT检查。

脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）；

B．CT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿；

C.在发病后数分钟至数小时内，出现下列二项以上的改变：

起兵或入院时高度头痛：

脑膜刺激征；

玻璃体下（视网膜前）出血；

偏瘫。

D.血性或黄色脑脊液。

具备第A或B项，或第A和C项；

高度可能；

完全具备第C、D项。

昏迷和脑损伤严重程度的评定

可疑昏迷可以用Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）确定有无昏迷，已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。

GCS的内容和评分见5.2之表5-2-2。

1.1.3临床神经功能缺损程度评分和病情严重程度的评定

采用1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的方法。

但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（manualmuscletesting,MMT）评定，鉴于MMT不用于上运动神经元性麻痹，故将此三部分用相应的Brunnstrom级别取代。

取代后的情况如表5-1-1。

表5-1-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准

意识（最大刺激，最佳反应）

两项提问：

（1）年龄；

（2）现在是何月（相差两岁或一月都算正确）

均正确0

一项正确1

都不正确者，再作以下检查

2．两项指令（可以示范）：

（1）握拳、伸掌；

（2）睁眼，闭眼

均完成3

完成一项4

都不能完成者，再作以下检查

3．强烈局部刺激（健侧肢体）

定向退让6

定向肢体回缩7

肢体伸直8

无反应9

II．水平凝视功能

正常0

侧凝视动作受限2

眼球侧凝视4

III．面瘫

正常0

轻瘫可动1

全瘫2

IV．言语

交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多2

可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍5

不能用言语达意6

Ⅴ.肩、臂运动

正常0

运动协调近乎正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差≤5S）1

出现相对独立于协同运动的活动，可完成：

2

1．肘伸直，肩外展90（0.66）

2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前旋后（0.66）

3．臂可上举过头，肘伸直、前臂中立位（0.66）

出现脱离协同运动的活动可完成：

3

1．肩0，肘屈90，前臂旋前旋后1

2．肩可前屈90，肘伸直1

3．手背可达骶部1

可随意发起协同运动4

仅呈现协同运动的模式5

无任何运动6

Ⅵ手运动

正常0

所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差1

可作球状或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独伸屈2

能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展3

可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸4

仅有极细微的屈曲5

无任何运动6

Ⅶ下肢运动

完全正常0

在站立位上。

可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：

在坐位上，

在伸直膝的情况下。

可内外旋下肢，合并踝的内和外翻1

在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上。

2

在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下可

在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲4

仅有极小的随意运动5

无任何运动6

Ⅷ步行能力

正常行走0

独立行走5CM以上，跛行1

独立行走，需拐杖2

有人扶持下可以行走3

自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

卧床6

根据5-1-2中的临床神经功能缺损程度的评分即可知病情的严重程度。

病情严重程度与神经功能缺损程度评分的关系如下：

最高分45分，最低分0分

轻型0-15分

中型16-30分

重型31-45分

1.1.4运动功能的评定

可采用下述方法。

肢体运动功能

可采用简式Fugl-meyer运动量表（Fugl-meyermotorscale,FMMS）

表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表

0分1分2分

上肢

坐位

无反射活动

（1）肱二头肌不能引起反射活动能引起反射活动

（2）肱三头肌同上同上

屈肌协同运动

（3）肩上提完全不能进行部分完成不间歇地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90°

同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

伸肌协同运动

（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

伴有协同运动的活动

（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过能顺利进行

髂前上棘

（13）肩关节屈曲开始时手臂立在接近规定位置时能顺利充分完

90°

肘关节即外展或肘关肩关节外展或肘关成

伸直节屈曲节屈曲

（14）肩0°

肘屈不能屈肘或前肩、肘位正确，基顺利完成

90°

前臂旋臂不能旋前本上能旋前、旋后

前旋后

5.脱离协同运动的活动

（15）肩关节外展开始时肘就屈可部分完成此动作顺利完成

90°

肘伸直曲前臂偏离方或在活动时肘关节

前臂旋前向，不能旋前屈曲或前臂不能旋前

（16）肩关节前屈举开始时肘关节肩屈曲中途，肘关节顺利完成

臂过头，肘伸屈曲或肩关节屈曲、肩关节外展

直，前臂中立位外展

（17）肩屈曲30°

~前臂旋前旋后肩、肘位置正确，基顺利完成

肘伸直，完全不能进行本上能完成旋前旋后

前臂旋前旋后或肩肘位不正确

6.反射亢进

（18）检查肱二头肌至少2~3个反射一个反射明显亢进活跃反射

、肱三头肌和明显亢进或至少二个反射活≤1个，且

肌三种反射跃无反射亢进

7.腕稳定性

（19）肩0°

肘屈90°

不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻

时，腕背屈达15°

不能抗拒阻力力仍可保持

腕背屈

（20）肩0°

，肘屈不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不

，腕屈伸内动活动腕关节停顿地进行

8.肘伸直，肩前屈30°

时

（21）腕背伸不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻

达15°

不能抗拒阻力力仍可保

持背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不

内主动活动腕关节停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成

9.手指

（24）屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动

屈曲

（25）伸展不能伸展能放松主动屈曲的能完全主动

手指伸展

（26）钩状抓握不能保持要求位握力微弱能够抵抗相

当大的阻力

（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张可牢牢捏住

纸，但不能抵抗拉纸

力捏力微弱

（28）对捏（拇食完全不能捏力微弱能抵抗相当

指可挟住一大的阻力

根铅笔）

（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）

（30）球形抓握同上同上同上

10.协调能力与速度

（手指指鼻实验连续5次）

（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤

（32）辩距障碍明显的或不规则轻度的或规则的辩无辩距障碍

的辩距障碍距障碍

（33）速度较健侧长6s较健侧长2~5s两侧差别＜2s

Ⅱ.下肢

仰卧位

有无反射活动

（1）跟腱反射无反射活动有反射活动

（2）膝腱反射同上同上

（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行

（4）膝关节屈曲同上同上同上

（5）踝关节背曲同上同上同上

（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相

同

（7）髋关节内收同上同上同上

（8）膝关节伸展同上同上同上

（9）踝关节趾屈同上同上同上

坐位

（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸屈曲＜90°

位屈曲，但屈曲

＜90°

主动背屈不完全

（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立

脱离协同运动的活动

（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位髋关节0°

时膝关能自如运动

时不能屈膝节能屈曲，但＜90°

或进行时髋关节屈曲

（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈

反射亢进

（14）查跟腱、膝2~3个明显亢进1个反射亢进或2活跃的反射

和膝屈肌三个反射活跃≤1

种反射

仰卧

协调能力和速度（跟一膝一胫实验，快速连续作5次）

（15）震颤明显震颤轻度震颤去震颤

（16）辩距障碍明显不规则的辩轻度规则的辩距无辩距障碍

距障碍障碍

（17）速度比健侧长6s比健侧长2~5s比健侧长2s

各项最高为2分，，上肢33项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。

在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评定运动障碍的严重程度：

表5-1-3FMMS评分的临床意义

运动评分分级临床意义

＜50Ⅰ严重运动障碍

50~84分Ⅱ明显运动障碍

85~95分Ⅲ中度运动障碍

96~99分Ⅳ轻度运动障碍

痉挛的评定

请参见4.2。

5.1.1.5感觉功能的评定

浅感觉检查

触、痛觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分（sen-soryindexscore,SIS）如表5-1-4。

表5-1-4感觉指数评分（SIS）

触

痛

部位

触

01.252.5

01.25