特种设备安全评价表Word文档下载推荐.docx
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姓名
身份证号
证书编号
作业种类
/资格项目
批准日期
/有效日期
发证部门
特种设备安全使用管理综合自评表
自评内容及要求
自评结果
备注
G1
基本指标
G1.1特种设备使用登记率100%。
□符合□不符合
G1.2特种设备定期检验率100%；
按时约检率100%。
G1.3特种设备作业人员持证上岗率100%。
G1.4严重事故隐患整改率100%。
G1.5一年内未发生特种设备事故。
G1.6一年内未有特种设备安全监督管理部门的行政处罚记录。
G2
管理机构及
管理人员
G2.1机构设置和人员配备按第4.1.1条要求执行。
以企业内部管理文件形式明确特种设备的安全管理部门和配备专职、兼职的安全管理人员。
G2.2安全生产负责人是法定代表人，或由法定代表人以书面形式任命。
G2.3特种设备安全管理人员应持有相应资格项目的特种设备作业人员证，并与本单位建立劳动关系。
G3
管理制度
及
操作规程
G3.1制定并实施特种设备安全责任制。
G3.2制定并实施特种设备安全管理制度。
G3.3编制各岗位安全技术操作规程，能方便操作岗位查阅。
G4
档案管理
G4.1建立特种设备总台帐（帐本或计算机管理系统），能方便索引。
G4.2特种设备安全技术资料存档：
设备一物一档，帐物相符，能方便查阅。
G4.3作业人员档案：
一人一档，能方便查阅。
G4.4重点监控设备事故应急救援预案及演练记录，能方便查阅。
G5
设备现场
G5.1特种设备上有相应的标识：
如重点监控设备标志、机电类特种设备的检验合格标志、锅炉压力容器、起重机械显著部位喷涂使用登记证号码、叉车车牌、使用证（副证）、停用设备禁用标识等。
G5.2设备使用地点与设备台帐一致。
G5.3特种设备的运行操作：
在许可的条件下运行，不应擅自拆除、挪用或弃置安全附件或取消其功能。
G5.4应根据特种设备的种类和数量，配备相适应的特种设备作业人员。
特种设备作业人员应随身携带副证，在许可的项目范围内作业。
G5.5现场有安全技术操作规程，并及时填写运行记录，无违章作业。
综合自评
级
特种设备安全使用管理基本要求自评表
自评办法
应得分
实得分
在在问题
H1
H1.1主要负责人应对本单位特种设备的安全全面负责。
查岗位职责、任命文件、日常培训记录等见证资料，缺一项扣5分。
H1.2电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备运营使用单位及重点监控特种设备使用单位，应设置特种设备安全管理机构或者配备专职的安全管理人员；
其他特种设备使用单位，应根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员。
查组织机构图、岗位职责和任命文件。
未按规定设安全管理机构或配备专、兼职安全管理人员的，扣10分。
H1.3主要负责人应熟悉特种设备法律法规和相关安全知识，了解本单位特种设备的安全状况。
向主要负责人了解
H1.4安全管理人员对在用特种设备应至少每月进行一次自行检查并做好记录，对异常情况和故障的处理以及隐患的整改应进行跟踪落实。
查每月自行检查记录和跟踪落实隐患整改等工作见证资料，按好、中、差分别扣0、5、10分。
H1.5安全管理人员应掌握特种设备的安全状况和在用状态，做好设备定期检验计划，应按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向具有相应资格的检验检测机构提出检验要求，约定在有效期届满前进行现场检验。
查设备定期检验计划等工作见证资料，按好、中、差分别扣0、3、6分。
H2
管理制度及
H2.1应根据本单位实际情况制定各职能部门安全责任制。
应包括：
H2.1.1特种设备安全管理机构职责；
H2.1.2特种设备岗位教育培训部门职责；
H2.1.3特种设备安全技术档案管理部门职责；
H2.1.4特种设备维护保养部门安全职责。
查管理制度文件，应包括所列责任制内容（名称不一定相同，但要有相应内容），缺一项扣3分。
H2.2应根据本单位实际情况制定各级人员安全责任制。
H2.2.1法人代表岗位职责；
H2.2.2特种设备安全管理负责人岗位职责；
H2.2.3特种设备管理人员岗位职责；
H2.2.4特种设备作业人员岗位职责；
H2.2.5特种设备安全教育人员岗位职责；
H2.2.6特种设备安全技术档案管理人员岗位职责；
H2.2.7特种设备维护保养人员岗位职责。
查管理制度文件，应包含所列岗位责任制内容（名称不一定相同，但要有相应内容），缺一项扣3分。
H2.3应根据本单位实际情况制定特种设备安全管理制度。
H2.3.1特种设备安全教育培训制度；
H2.3.2特种设备安全技术档案管理制度；
H2.3.3特种设备维护保养管理制度；
H2.3.4特种设备安全检查和隐患整改制度；
H2.3.5特种设备定期检验申报制度；
H2.3.6特种设备安全生产会议制度；
H2.3.7特种设备事故应急救援预案演练制度；
H2.3.8特种设备事故上报及处理制度。
查管理制度文件，应该包括所列管理制度内容（名称不一定相同，但要有相应内容），缺一项扣5分。
15
H2.4应根据特种设备相关的法规、规章、安全技术规范和标准的规定以及特种设备种类，编制特种设备各岗位的安全技术操作规程。
安全技术操作规程上墙，或印制成册分发至相应岗位，特种设备作业人员能方便查阅本岗位的安全技术操作规程。
现场查看，按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H2.5岗位责任制、管理制度、操作规程能得到有效实施，实施中的版本是最新版本。
现场查看和查工作见证资料，按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H3
H3.1应建立特种设备及其安全附件台帐，应逐台建立安全技术档案，帐物相符，能方便索引到相应的档案信息：
H3.1.1设备设计、制造、安装、维修、改造等环节原始资料及日常使用状况记录、每月自行检查记录等内容齐全；
H3.1.2设备安装地点：
特种设备分布、设备安装位置清楚；
H3.1.3使用登记情况：
特种设备使用登记证、登记表数据应与设备实际参数一致；
H3.1.4定期检验情况；
H3.1.5维护保养情况；
H3.1.6安全附件情况。
抽查设备台帐和安全附件台帐、设备使用现场和检索相应档案。
至少能检索到本标准所列内容，缺一项扣2分。
H3.2应建立特种设备作业人员名册和档案，能方便索引到相应的档案信息：
H3.2.1特种设备作业人员基本情况表；
H3.2.2《特种设备作业人员证》，证件在有效期内，并在特种设备安全监督管理部门备案；
H3.2.3劳动合同和社保凭证；
H3.2.4身份证、学历证、职称证等有关资料的复印件；
H3.2.5工作业绩、教育培训记录及奖惩记录等。
抽查特种设备作业人员名册，检索相应档案。
至少能检索到本标准所列内容，缺一项扣2分.
H3.3特种设备台帐、档案和安全管理文件应专人妥善保管。
文件的形式可以是书面的，也可以是电子化形式或其它媒体形式。
特种设备安全技术档案，在设备使用期内长期保存，保存期限至设备报废为止。
抽查2份档案或安全管理文件，按符合性好、中、差扣0、3、6分。
H3.4应将有关文件和要求对特种设备使用单位内所有相关或受影响人员进行传达，并使有关各方及时获得文件的最新版本。
抽查2份文件，检查规定需要传达的部门和人员是否得到了文件的有效版本，是否有记录，按符合性好、中、差扣0、3、6分。
H3.5特种设备使用运行、维护保养、自行检查等的记录应填写完整、字迹清楚、标识明确，在保存期内妥善保管，便于查阅。
抽查2份历史记录，是否完善的，按对应要求，按符合性好、中、差扣0、4、8分。
H4
安全管理信息
H4.1应建立获取法律法规、规章、安全技术规范和标准等有关文件及本单位特种设备安全管理等信息的渠道，应主动定期获取和更新特种设备安全信息，并确认其适用性。
查特种设备安全管理相关法律法规、规章、安全技术规范和标准等有关文件及目录清单，按符合性好、中、差扣0、3、5分。
H4.2应将法律法规、规章、安全技术规范和标准等有关文件及本单位特种设备安全管理信息在内部各层次之间及时有效地传达，并将发现的特种设备安全隐患或违规使用行为及时通报给相关责任人员。
抽查文件发放记录、传阅记录、隐患整改记录等，按符合性好、中、差扣0、3、5分。
H4.3主要负责人应至少每半年召开一次安全工作会议或不定期召开隐患整改专题会，督促、检查、落实特种设备的安全使用工作。
按会议制度，抽查3次会议记录，按符合性好、中、差扣0、3、5分。
H4.4有特种设备内部信息沟通（会议、文件、公告、宣传报道等）和外部沟通的渠道，与特种设备安全监督管理部门、检验检测机构、鉴定评审机构、专业维护保养单位建立有效的联络、交流机制。
查内部信息沟通形式和外部沟通的渠道，按符合性好、中、差分别每项扣0、3、5分。
H5
作业人员管理
H5.1应根据管理层级和特种设备的种类，配备相应资格项目的安全管理人员和作业人员。
查特种设备作业人员档案。
查特种设备作业人员的数量是否与在用特种设备的种类和数量相适应。
按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H5.2特种设备作业人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书。
现场抽查若干名特种设备作业人员，有无证上岗，或未按时复审，或所从事的作业与许可项目不符的，每人次扣5分。
H5.3持有《特种设备作业人员证》的人员，应经用人单位的法定代表人（负责人）或者其授权人聘用后，方可在许可的项目范围内作业。
查特种设备作业人员证，无聘用单位签章的，每人次扣5分。
H5.4应对上岗前的特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业、节能知识和作业技能。
查培训制度、新员工入职培训记录，按符合性好、中、差扣0、4、8分。
H5.5应确立终身教育的观念和全员培训的目标，对在岗的特种设备作业人员至少每年进行4次安全、节能教育培训，及时进行知识更新。
查培训制度、在岗员工继续培训记录，按符合性好、中、差扣0、4、8分。
H6
选择相应资质的特种设备生产单位
H6.1应选择具备相应资质的特种设备生产单位从事特种设备设计、制造、安装、改造、维修、维护保养等活动，并确认其相关特种设备作业人员取得相应资格项目的《特种设备作业人员证》。
查特种设备安全技术档案，未选择有资质的特种设备生产单位的，扣5分。
其相关特种设备作业人员未有资质的，扣3分。
H6.2应对特种设备设计、制造、安装、改造、维修、维护保养等特种设备生产单位在本单位场所内开展的特种设备相关活动进行监督和检查，包括其人员和作业活动，实施有效管理。
查特种设备安全技术档案，未有监督和检查记录的，扣5分。
H7
使用登记及
登记变更
H7.1特种设备在投入使用前（需要进行调试运行的，在投入使用后30日内）办理使用登记，使用登记证的使用单位名称及在用状态（在用、停用、注销）与实际情况一致；
H7.2特种设备状况发生变化:
经过改造、重大维修，改变用途、使用条件，长期停用，重新启用，移装或者过户的，应在变化后30日内向当地特种设备安全监督管理部门申请变更；
H7.3特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，使用单位不应继续使用，应及时向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销。
查特种设备台帐、特种设备使用登记证和使用登记记录，没有按规定办理登记或及时登记变更的，一次扣5分。
20
H8
设备现场、
设备操作
与管理
H8.1特种设备上的标识齐全，应包括：
H8.1.1特种设备使用登记证（副证）或锅炉压力容器明显部位喷涂使用登记证号码；
H8.1.2场（厂）内专用机动车辆（叉车、观光车等）的车牌；
H8.1.3机电类特种设备的检验合格标志；
H8.1.4对公众开放使用的电梯，应在显著位置标示应急电话号码、视频监控提示、限载人数或货物质量、维护保养单位名称、电梯门钥匙孔警示标志等；
H8.1.5重点监控标示牌（仅限重点监控设备）；
H8.1.6使用标志、禁用标识、安全警示标志等。
抽查特种设备使用现场，按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H8.2特种设备使用场所的条件，应符合相关设计规范及特种设备使用说明书限定的使用条件。
现场抽查在用特种设备，发现其超出许可条件使用的，扣10分。
H8.3存在安全隐患，或者未经检验，或者检验不合格的特种设备，包括安全附件、锅炉水（介）质，不得继续使用。
现场抽查在用设备，发现在用设备超出定期检验合格期限，或不合格，或存在安全隐患的，没有禁用标识的，扣10分。
H8.4特种设备作业人员应持证上岗，应执行有关的安全管理制度和按照特种设备安全技术操作规程进行操作。
现场抽查特种设备作业人员，发现作业人员超出许可的项目范围作业的，每人扣5分。
H8.5特种设备运行前、后及运行过程中，作业人员应对运行中的设备重要部位、仪表及其显示的参数进行检查和记录分析，做好运行值班记录和交接班记录。
不应随意拆除、挪用或弃置安全附件、安全保护装置。
现场抽查运行及检查记录、值班记录和交接班记录，按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H8.6特种设备安全管理人员应对特种设备使用状况进行经常性检查，发现问题应立即处理。
情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告本单位有关负责人。
现场抽查特种设备安全管理人员检查记录，按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H9
特种设备安全使用管理专项要求
H9.1锅炉房：
H9.1.1锅炉房位置应符合规定；
H9.1.2锅炉房应有泄压口，泄压口应符合规定；
H9.1.3锅炉房通向室外的门应向外开，在锅炉运行期间不应锁住或闩住门。
H9.1.1不符合的，扣10分；
H9.1.2不符合的，扣10分；
H9.1.3不符合的，扣5分。
H9.2锅炉水处理:
按锅炉房设计规范的要求配置水处理设备，并正常使用。
不符合的，扣10分。
H9.3医用氧舱:
H9.3.1有进舱治疗注意事项，有设置更衣室；
H9.3.2有进舱前检查记录。
H9.3.1不符合的，扣5分；
H9.3.2不符合的，扣5分。
H9.4电梯维护保养及报警应急救援:
H9.4.1委托有资格的单位保养；
H9.4.2使用规范的《广州市电梯日常维护保养合同》；
H9.4.3在电梯的运行期间按轿厢报警按扭有值班人员回复。
H9.4.1不符合的，扣10分；
H9.4.2不符合的，扣5分；
H9.4.3不符合的，扣5分。
H9.5大型游乐设施、客运索道营运前试运行:
游乐设施、客运索道每日投入使用前，应进行试运行和例行安全检查，并对安全保护装置进行检查确认。
检查操作现场的试运行记录，没有记录的，扣10分，记录不全的扣4分。
H9.6大型游乐设施、客运索道乘客须知:
游乐设施、客运索道安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置。
乘客须知应为中文书写，其内容应包括：
该设施的运动特点、适应对象、禁止事宜及注意事项等。
警示标志应符合国家标准规定。
现场检查，乘客须知内容有缺项的1项扣1分，未张贴的，扣5分。
H10
定期检验
H10.1应选择具有相应资质的检验检测机构对在用特种设备进行定期检验。
查特种设备安全技术档案，未选择有资质的检验检测机构的，扣5分。
H10.2按特种设备定期检验属地化管理规定，特种设备定期检验原则上选择当地检验检测机构。
若必须选择具备资质的外地检验检测机构，应取得当地特种设备安全监督管理部门的同意。
未经当地特种设备安全监督管理部门同意选择外地检验检测机构的，扣6分。
H11
故障处理和
隐患整改
H11.1应制定故障处理和隐患整改方案，并建立故障处理和隐患整改台帐。
H11.2故障处理和隐患整改有跟踪落实。
H11.3对威胁特种设备安全的隐患，应立即制定整改方案实施整改，并应进行相关验收，将整改方案相关的资料存档。
H11.4对暂时不具备整改条件的隐患，且不威胁特种设备安全的，应制定事故应急措施，并纳入整改计划，限期整改或停止使用。
查故障处理和隐患整改台帐、工作见证，按符合性好、中、差扣0、5、10分。
H12
事故应急准备与响应
H12.1应制定可靠的事故应急救援预案。
重点监控特种设备事故应急救援预案应报当地特种设备安全监督管理部门备案。
没有事故应急救援预案的扣4分，重点监控特种设备使用单位没有报送备案的扣2分。
事故应急准备
与响应
H12.2重点监控特种设备使用单位应建立事故应急救援队伍，配备必要的事故应急工器具。
其他特种设备使用单位，应配备兼职的事故应急救援人员。
查文件规定，无事故应急救援组织或人员的，扣2分；
未配备必要的事故应急工器具的，扣2分。
H12.3对特种设备的操作人员和事故应急救援队伍的有关人员进行培训，使其熟知岗位上可能遇到的紧急情况及应采取的措施。
查事故应急救援培训记录和培训大纲，按符合性好、中、差分别每项扣0、2、4分。
H12.4应按照特种设备事故应急救援预案进行定期演练，演练次数一年不应少于一次，以验证事故应急救援预案、事故应急准备工作，以及事故应急响应的有效性、充分性和适宜性。
查事故应急救援演练方案和记录，按符合性好、中、差分别每项扣0、2、4分。
H12.5应针对特种设备事故应急救援预案演练过程中暴露的问题进行总结、记录，同时，应借鉴外界的相关事故案例，及时修订相关的事故应急救援预案。
查事故应急演习总结和评审报告或记录，按符合性好、中、差分别每项扣0、2、4分。
H13
事故报告与处理
应制定事故报告与处理程序，并制定出相应的纠正和预防措施。
查是否建立事故报告与处理程序并制定相应的纠正和预防措施。
适用时，检查有关事故发生后，是否及时启动程序。
按符合性好、中、差分别每项扣0、5、10分。
合计
特种设备安全使用管理综合自评报告
使用单位名称
地址
自评工作负责人
联系电话
自评综述：
自评单位（盖章）：
年月日
自评得分
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