神经外科常见疾病诊疗指南Word格式文档下载.docx

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脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水肿），脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。

1、非手术治疗：

（1）一般治疗：

卧床，头高位，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，减少外界刺激。

（2）严密观察，密切监护：

注意生命体征、意识状况、精神状态、其他临床症状及神经系统定位体征。

可行有创颅内压监护。

（3）脑挫裂伤伴颅骨骨折、颅内出血的病例必须伤后6小时内复查头颅CT，随后根据病情需要随时复查头颅CT。

（4）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。

（5）对症处理高热、躁动、癫痫发作、尿潴留等，止血，防止肺部、泌尿系统感染、上消化道溃疡等。

治疗高颅压。

（6）其他：

补液稳定内环境、止吐、营养神经等。

2、手术治疗：

（1）保守治疗无效，意识障碍加深。

（2）有脑疝征象者。

（3）脑挫裂伤伴水肿占位效应明显。

（4）合并颅内血肿，开放性颅脑损伤。

手术方式包括：

去骨瓣减压术、脑挫裂伤坏死脑组织清除术、脑内血肿清除术等。

第三节弥漫性轴索损伤

伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长，极少有清醒期。

（2）瞳孔、眼运动改变。

（3）去脑强直，椎体束征阳性。

（4）生命体征变化：

呼吸功能紊乱，心血管功能紊乱（呼吸、血压、心率改变），体温变化；

（5）内脏症状：

上消化道出血，顽固性呃逆，神经源性肺水肿。

头颅MRI或CT：

（1）确诊标准（符合任一条即可）：

1）大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径<

2cm）；

2）第三脑室周围小出血灶（直径<

3）胼胝体出血；

4）脑干出血；

5）脑室内出血；

（2）诊断参考指征：

弥漫性脑肿胀。

1、同重型脑挫裂伤非手术治疗原则，呼吸紊乱严重者需气管插管呼吸机辅助呼吸。

2、病情稳定尽早行康复治疗。

第四节颅内血肿

（1）颅内压增高症状：

1）头痛、恶心、呕吐。

2）生命体征改变：

血压增高，脉压增大，脉搏和呼吸减慢。

3）意识障碍：

进行性加重的意识障碍（硬膜外血肿可有中间清醒期）。

4）躁动：

为颅内压急剧增高或脑疝前期表现。

5）视乳头水肿。

（2）局灶症状：

伤后逐渐出现神经系统定位体征。

（3）脑疝症状：

血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫等。

晚期双侧瞳孔散大，固定，去脑强直，进一步出现病理性呼吸，最终呼吸停止。

颅内高密度血肿影，特急性期可呈部分低密度影。

同原发性脑损伤保守治疗，注意伤后6小时复查CT，尤其是特急性血肿。

根据病情变化密切随访CT。

可置入颅内压监护。

2、手术治疗指针：

（1）保守治疗中病情加重，意识障碍逐渐加重；

（2）颅内压进行性增高；

（3）有局灶性神经系统体征；

（4）合并开放性损伤的颅内血肿；

（5）CT提升幕上血肿>

25毫升，颞部>

20ml，幕下>

10ml，中线移位>

5毫米，硬膜外血肿最大厚度>

15毫米，硬膜下血肿最大厚度>

10毫米，脑室、脑池受压。

第五节开放性颅脑损伤

（1）有明确开放性伤口合并颅脑损伤（伤口可见出血、脑脊液和碎烂的脑组织溢出）。

（2）原发或继发脑损伤表现。

颅骨骨折（粉碎、凹陷性）、脑挫裂伤、颅内血肿等。

1、急诊手术清创，处理合并有手术指针的颅骨粉碎、凹陷骨折、硬脑膜损伤或颅内血肿。

2、术后治疗同闭合性脑损伤治疗。

注意警惕继发感染，必要时用抗生素。

3、原则上去除污染的骨瓣。

第六节小儿后颅窝肿瘤

1、高颅压表现：

头痛、呕吐、视乳头水肿——幕上梗阻性脑积水。

2、小脑损害征：

（1）躯干共济失调：

步态不稳、站立不稳、闭目难立（+）——蚓部损害。

（2）肢体共济失调：

轮替（+）指鼻（+）跟膝胫（+）——小脑半球损害。

（3）构音不良。

（4）肌张力、腱反射下降。

（5）眼球震颤。

3、颅神经损害：

复视：

外展麻痹双眼内聚或斜视。

面瘫：

面神经损害。

饮水呛咳：

舌咽神经、迷走神经受损。

4、其他表现：

颈强直：

小脑扁桃体、肿瘤下疝。

头围异常增大：

脑积水表现。

椎体束征（+）：

肿瘤压迫脑干致锥体束损害。

蛛网膜下腔出血：

肿瘤出血。

5、MRI：

了解肿瘤位置，有无增强，初步性。

发生部位：

髓母细胞瘤多由小脑蚓部突入四脑室，

星形细胞瘤位于小脑＞蚓部＞四脑室＞桥小脑角。

【治疗要点】

1、充分术前准备后的手术切除：

避免伤及脑干；

重建CSF循环；

严密缝合硬脑膜。

2、髓母细胞瘤多由蚓部发生突入四脑室，多导致梗阻性脑积水。

术前根据脑积水状况可先行外引流减压或引流术。

3、髓母细胞瘤术后放疗：

对放疗敏感，术后1月内开始。

4、国内5年存活率16.3%（恶性脑肿瘤）。

5、术后第二天复查CT，尽早拔创面引流管：

脑室引流夹闭2天拔；

拔管困难者改V-P分流术。

第七节小儿脑积水

1、颅内高压症状：

易激惹、表情淡漠、饮食差、呕吐。

2、特殊体征：

骨缝裂开、前囟饱满、头皮静脉怒张、叩击头部“破壶音”、

双眼“落日征”、双下肢痉挛性瘫痪、头围异常增大。

【治疗】

1、药物治疗——仅缓解病情，为手术争取时间。

（1）醋氮酰胺等抑制脑脊液分泌药物。

（2）利尿剂、高渗性脱水剂。

2、脑室镜下三脑室底造瘘术（ETV）：

手术适应症：

梗阻性脑积水（中脑导水管狭窄）；

后颅窝占位病灶致脑积水（肿瘤、蛛网膜囊肿等）；

分流手术失败

3、分流手术：

（1）手术适应症：

梗阻性脑积水、交通性脑积水。

（2）常见以下几种分流方式：

脑室-腹腔分流术；

脑室-胸腔分流术；

）脑室-静脉窦分流术。

第八节脊髓栓系综合症

1、腰骶部包块和畸形：

色素沉着、毛发增生、皮赘、凹陷、血管样变

2、泌尿系统异常症状：

长期遗尿、小便失禁或大便失禁、便秘

3、下肢运动异常或其它畸形：

下肢无力、跛行、马蹄足畸形、脊柱侧弯畸形、鞍区感觉异常、

4、合并脑积水：

头围异常增大、前囟闭合延迟等，（同脑积水诊断）

5、曾有脊髓和椎管的手术史

6、X片检查可见骶尾部脊柱裂

7.MRI提示脊髓圆锥位于L1-2以下和/或椎管内脂肪病变

8、CT除外脑积水；

双下肢神经传导速度（NCV）可异常；

尿动力学检查可异常；

泌尿系统B超可见泌尿系统畸形。

9、两条以上临床表现+X片提示骶裂+MRI阳性发现可确诊。

10、与骶尾部畸胎瘤相鉴别，后者：

（1）位于骶尾部（解剖位置更低）；

（2）前囟冲击感（—）；

（3）肛指可触及盆腔包块；

（4）X线检查可见包块内骨质；

（5）AFP↑；

（6）MRI提示包块与椎管无关。

1、手术是唯一手段。

（1）最佳年龄：

出生后1月-3月。

（2）术前常规辅助检查包括：

1）腰骶段MRI。

2）头颅CT。

3）泌尿系统B超。

4）双下肢神经传导速度。

5）胸片及脊柱、双下肢X片。

2、如有脊膜膨出破溃、脑脊液漏且未感染，可急诊手术。

已有感染的患儿，可先抗炎至脑脊液正常后手术；

穿刺包块抽CSF作生化、常规检查可明确有无感染。

3、术中在避免神经损失的前提下切除脂肪瘤，松解脊髓的栓系。

脂肪瘤型预后多不佳，症状改善不明显，或有加重或再粘连者多见。

4、术中严密缝合硬脊膜和腰骶筋膜是防止术后CSF漏的关键。

5、术后可椎管重建。

铣刀完整取下棘突及椎板，术后回置，钛片及螺钉固定。

6、合并脑积水者，先行V-P分流术然后再做TCS手术。

7、手术目的仅为防止病变加重，已形成功能障碍者恢复的可能性小。

第九节自发性颅内出血

【病因】

1、脑血管畸形

（1）脑动静脉畸形是儿童时期的常见原因之一，可分为先天性、感染性与外伤性；

（2）毛细血管扩张、海绵状血管瘤、软脑膜静脉及毛细血管的畸形、脑底异常血管网（moyamoya病）等。

2、血液病

（1）血友病患儿中2.2%～7.4%发生

（2）小儿特发性血小板减少性紫癜10%

（3）白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生。

3、颅内其他原因包括颅脑外伤，颅内肿瘤，脑动脉炎，中毒性脑病等。

4、颅外其他原因包括维生素k缺乏症，维生素c缺乏症，肝病，高血压，感染或结缔组织病等其他各种原因所致的脑内血肿。

5、新生儿颅内出血原因新生儿颅内出血（neonatalintracranialhemorrhage，nich）

（1）产伤

（2）缺氧其中在＜34孕周、出生体重＜1500g的未成熟儿高达40%～50%。

6.其他尚有部分小儿的原因不明。

【临床表现】

1、脑出血

2、原发性蛛网膜下腔出血（subduralhemorrhage）小儿蛛网膜下腔出血比成人少见。

因动脉瘤、动静脉畸形等血管异常所致者以6岁以上年长儿较多见，且有随年龄增长而逐渐增多的趋势。

常起病急剧，主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征，如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等。

半数以上病例出现意识障碍、面色苍白和惊厥发作。

病初2～3天内常有发热。

大脑凸面血管破裂所致的蛛网膜下腔出血，若病变部位靠近额叶、颞叶时，常可出现明显的精神症状，可表现为胡言乱语、自言自语、模仿语言和摸空动作等。

可伴发血肿或脑梗死而出现局灶性神经体征，如肢体瘫痪、脑神经异常等。

眼底检查可见玻璃体下出血。

3、硬膜下出血（subduralhemorrhage）婴幼儿多见。

通常分为小脑幕上和小脑幕下两种类型，前者最常见，多因大脑表面的细小桥静脉撕裂出血所致；

后者多由于小脑幕撕裂所致。

硬膜下出血所形成的血肿大多发生于大脑顶部，多数为双侧，但出血程度可不对称。

临床表现差异很大。

位于大脑半球凸面的硬膜下出血，若出血量很小，可无明显症状；

若出血量较大，则可出现颅内压增高、意识障碍、惊厥发作或偏瘫、斜视等局灶体征，甚至继发脑疝导致死亡。

幕下硬膜下血肿通常出血较多，往往迅速出现昏迷、眼球活动障碍、瞳孔不等大且对光反射消失、呼吸不整等脑干受压症状，病情进展极为迅速，多在数小时内呼吸停止而死亡。

4、主要包括脑室周围-脑室内出血、小脑出血、原发性蛛网膜下腔出血和硬膜下出血四种类型。

脑室周围-脑室内出血主要发生于胎龄较小的未成熟儿，源于室管膜下的生发层毛细血管破裂所致，多于生后24～48h内发病，多数起病急骤，进行性恶化，生后不久即出现深昏迷、去脑强直与惊厥，多于数小时内死亡；

但少数开始时症状亦可不典型，可有意识障碍、限局性“微小型”惊厥、眼球运动障碍、肢体功能障碍等，症状起伏，时轻时重，多能存活，但易并发脑积水。

小脑出血可因压迫脑干而出现四肢瘫痪、呼吸浅表、反复窒息发作等，均于病后36h内死亡。

新生儿蛛网膜下腔出血临床表现与出血量有关，轻微出血时可无任何症状与体征，仅有血性脑脊液，常见于早产儿；

出血较多时，常于生后2～3天出现嗜睡、惊厥，可致出血后脑积水，多见于足月儿；

大量出血较罕见，病情严重，生后不久即死亡。

新生儿硬膜下出血临床表现与前面所谈到的硬膜下出血相类似。

【并发症】

可致偏瘫、失语、惊厥发作、偏盲、感觉障碍，意识障碍、反复窒息发作等，严重者可伴发脑疝死亡。

并易伴发消化道出血，心肺功能异常，水、电解质紊乱、脑积水等。

【实验室检查】

1.一般检查血常规，血型，输血前筛查，血气分析，肝肾功能等。

2.脑脊液检查适用于蛛网膜下腔出血的诊断，在新生儿尚可借助脑脊液内有无含铁血黄素巨噬细胞而予以区别，若有则为新生儿蛛网膜下腔出血。

但如有严重颅内高压表现，则应暂缓腰穿检查，以免诱发脑疝。

3.硬膜下穿刺检查适用于幕上硬膜下出血的诊断，对新生儿和前囟门尚未闭合的婴幼儿在前囟的侧角进行硬膜下穿刺即可确诊。

在正常情况下，针头进入硬膜下腔，无液体流出或只能流出几滴澄清的液体。

若有硬膜下血肿则可流出含有大量蛋白质的、红色或黄色或水样液体。

为明确硬膜下血肿是否为双侧性，对前囟门的两侧均应穿刺。

对新生儿穿刺后流出0.5ml以上的液体即有诊断意义。

4.病因学检查应结合病史与临床表现进行相应检查，如血象、凝血功能、骨髓穿刺等，以鉴别出血原因。

【其他辅助检查】

1.颅脑CT

2.颅脑B超

3.磁共振血管成像或脑血管造影

4.脑电图

【诊断】

任何小儿出现上述临床表现时，均应考虑到颅内血肿的可能性。

如有出血性疾病史或有外伤等诱因，而无明显颅内感染表现，更应考虑本病。

应及时选择实验室和辅助检查确诊。

【鉴别诊断】

颅内出血尚应与下述疾病相鉴别：

1、颈部感染

2、颈动脉受伤

3、先天性心脏病（congenitalheartdisease）

4、风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）

5、烟雾病（moyamoyadisease）

6、过敏性血管炎（hypersensivevasculitis）

【治疗】

治疗原则是迅速控制出血、适时进行外科手术治疗，预防并发症与后遗症。

1、一般治疗应卧床休息，保持安静，减少搬动。

如因特殊情况（急诊检查及手术治疗等）需搬动病人，应保持头部固定。

对于昏迷病人应置于侧卧位，保持呼吸道通畅。

高热时应及时降温。

如头痛、烦躁者，可给予适当镇静药。

注意保持水电解质酸碱平衡及足够的热量供给。

对新生儿脑室周围-脑室内出血应注意纠正低血压，将血压提至适当水平，须谨防因血压回升而至新的出血。

2、病因治疗针对不同病因给予相应处理。

如对于血小板减少所致者应及时输注血小板或新鲜血；

对于血友病应输注ⅷ或ⅸ因子；

感染所致的弥漫性血管内凝血的低凝时应选用有效抗生素及抗纤溶药物；

对于维生素k缺乏症应输注维生素k和凝血因子复合物或新鲜血等。

3、对症治疗对于严重症状应及时处理，如积极抗惊厥和控制脑水肿、颅内高压等。

抗惊厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英钠等。

脑水肿的处理常用肾上腺皮质激素。

颅内高压者可静脉推注脱水剂或利尿药。

4、腰椎穿刺反复腰穿放脑脊液适用于新生儿脑室周围-脑室内出血及小儿蛛网膜下腔出血，可减少脑积水的发生，并可迅速缓解蛛网膜下腔出血所引起的颅内高压，减轻脑膜刺激症状。

但如患儿头痛剧烈、呕吐频繁或极度烦躁甚至已出现脑疝的早期征象，则应禁忌腰穿，以免诱发脑疝。

对出血量小，症状轻微的蛛网膜下腔出血不必用此法。

5、手术治疗

（1）颅内压的监测和治疗

a.Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗，颅内灌注压维持在50-70mmHg（12-18岁），40-60mmHg（7-11岁），30-50mmHg（0-6岁）。

b.意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流。

（2）脑室出血

对于脑室系统出血并发脑积水的尤其是铸型血肿，应急诊行脑室外引流，最好行双侧外引流（一侧脑室外引流装置，一侧安置Ommaya囊），术后在监护人充分理解的情况下，慎重选择患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂。

（3）血凝块的处理

1）小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿。

预测术后可能出席小脑水肿等情况，脑积水不能和缓解的可以同时选择脑室外引流。

2）脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于1cm，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿；

3）深部血肿可利用立体定向或内窥镜吸引术等行微创血肿清除术；

（4）硬膜下积液及脑积水的外科治疗：

1）硬膜下积液，经硬膜下反复穿刺无效会不能进行穿刺的，随访过程进行性增加并出现颅内高压等临床症状的，需行硬膜下积液外引流术；

2）脑积水：

经降颅压，密切观察病情，脑积水进行性加重的，需手术治疗，早期可行外引流，外引流后脑积水仍无好转，需行脑室腹腔分流术。

6、介入治疗临床上应根据不同情况选择适当的栓塞剂与方法，如对于颈内动脉海绵窦瘘或其他颅内外动静脉瘘，宜行可脱性球囊血管内栓塞治疗。

7、康复治疗一旦病情稳定即应进行康复训练，包括被动运动和功能训练等。

有肢体瘫痪者应尽早开始瘫痪肢体的被动运动；

有失语者应坚持早期进行言语训练。

尽早让患儿取坐位和站位，不能独坐可先扶坐，坐位有困难者可先采取半坐位，不能独站可先扶站，开始可每天数次，每次数分钟，以后逐渐延长康复训练的时间。

据报道，人体完全卧床不动2周，肌力会降低40%，还可伴发肌肉萎缩、关节挛缩、直立性低血压和心脏储备能力降低等。

此外，还可辅以针灸、推拿、理疗等，以减轻神经损伤后遗症。

儿童颅内出血急救治疗各环节要点

【院前处理】

提供呼吸和心血管支持，转运患者至具有处理卒中医疗设备的医疗机构。

获取主要病史，包括发病时间，或者患者最后表现为正常的时间，既往病史及用药情况，服用的药物等。

提前通知急诊科，即将有卒中患者到达，以准备启动应急通路和准备会诊，缩短CT扫描时间。

【急诊处理】

在急诊科内科医师和护士的协同工作下，尽快联系会诊，完成临床评估。

对于颅内出血患者，急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预，脑室外引流，侵入性监测和处理颅内压，血压的处理，气管插管，凝血异常的纠正。

（一）神经影像学

1.鉴别缺血性卒中和颅内出血，推荐快速的CT或MRI检查。

2.为了确定那些有血肿扩大风险的患者，可考虑CT动脉造影或增强的CT检查。

当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害，如血管畸形，肿瘤等，考虑CT动脉造影，增强CT，CT静脉造影，增强MRI，MRI动脉成像，MRI静脉成像。

（二）颅内出血的非手术治疗

1.止血与抗凝治疗

1）严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者，应分别补充相应的凝血因子和血小板。

2）因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者，应停用华法林，接受维生素K依赖因子替代治疗，纠正INR，静脉使用维生素K。

PPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后，但有更少的并发症，可以替代新鲜冰冻血浆。

3）对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者，发病后1-4天，确定活动性出血停止后，可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成。

2.血压的处理

1）在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。

在不同情况下，推荐的目标血压见表1.

2）对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是安全的。

自发性颅内出血患者高血压治疗的推荐指南

1、收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测1次血压

2、收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇，持续使用静脉降压药物，保持颅内关注压大于60mmHg。

3、收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg，没有颅内压升高的证据，考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压

如平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg，每15分钟评估1次。

【住院病人治疗及继发的脑损伤的预防】

1．一般监测

生命体征的监测，神经系统症状体征的评估，持续的心肺功能监测，包括血压，心电图，氧饱和度。

接受扩血管药物治疗的患者可考虑持续动脉血压的监测。

2.护理

1）颅内压的监测，颅内灌注压监测，血流动力学监测。

2）处理颅内压，血压，机械通气，发热，血糖的器具。

3）.通过体位保持，气道保持，生理能耐受的活动等预防制动导致的并发症。

护理人员应做详细的神经系统功能评估包括标准化量表，如国际健康组织卒中量表，Glasgow昏迷量表，Glasgow结果量表。

【血糖的处理】

应监测血糖，推荐正常的血糖。

【癫痫和抗癫痫药物】

1．有临床癫痫发作应使用抗癫痫药物。

2．在与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者，可考虑持续的脑电图监测。

意识状态改变的患者，若脑电图监测发现癫痫样放电应使用抗癫痫药物。

不使用预防性的抗癫痫药物。

【外科干预】

1.颅内压的监测和治疗

1）Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗，颅内灌注压维持在50-70mmHg（12-18岁），40-60mmHg（7-11岁），30-50mmHg（0-6岁）。

2）意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流。

2．脑室出血

在监护人充分理解的情况下，慎重选择患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂。

3．血凝块的处理

【再出血的预防】

1.再次出血的高危因素：

初次脑出血的部位，年龄，服用抗凝药物，MRI上大量微小出血灶、凝血功能纠正不满意、先天性血管畸形等。

2.脑出血急性期渡过后，若没有禁忌症，应严格控制血压，尤其是由高血压血管病变引起的脑出血患者。

【康复】

推荐所有颅内出血患者接受康复治疗。

如果可能的话，尽早开始康复治疗是有效的，社区康复可作为加速患者出院计划的一部分，家庭为基础的康复措施也能促进康复。

表2-2颅内出血急救流程

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