护理实施计划书模板Word格式.docx

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老师应的相关因素以解释该诊断发生的原因，此外护理评价应该是经过护理后患者问

评语题的解决情况，而不是评价的方面。

指导教师签名:

总分:

日期：

专业整理分享

科别：

呼吸科病室：

2床号：

16病案号：

0036021入院时间：

2015年3月18日

一.一般资料

马虎性别：

男年龄：

51岁民族：

汉族籍贯：

青海

婚姻：

已婚职业：

农民信仰：

无文化程度：

初中资料来源：

青海省第一人

民医院入院方式：

自来可靠程度：

可靠病例记录日期：

2015年3月18

日

入院诊断：

肺炎

二.病人健康状况和问题

（一）入院原因和经过

1.主诉：

胸痛，咳嗽1周，加重3天。

2.现病史：

患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽

喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、

尿急、尿痛，排尿困难。

经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。

县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：

37.8℃，

恶心，未吐。

全身肌肉疼痛，上述症状加重。

遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我

科。

（二）现在身体状况

1.饮食情况：

少量进食。

2.饮水情况：

少量进水。

3.大便情况：

未解大便。

4.小便情况：

小便一次。

5.睡眠情况：

差

6.自理程度：

完全自理。

（三）既往身体状况

1.既往史：

否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏

史。

预防接种史不详。

2、家族史：

父母亲均已故，死因不详。

弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及

传染病。

3、过敏史：

无食物及药物过敏史。

4、婚育史：

已婚已育，妻子及子女均身体健康。

5、个人史：

生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。

一直从事农村劳动。

无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。

6、嗜好：

吸烟，余无特殊

1.人格类型：

（请在相应的选项上划“√”）

独立√/依赖紧张√/松弛主动/被动√内向√/外向

2.精神情绪状态：

神志清楚，精神可。

3.对疾病和健康的认识：

尚可。

4.医疗费用支付形式：

市医保。

5.适应能力（病人角色）：

可。

6.住院顾虑：

希望能够痊愈

7.主要药物治疗（原则与药物名称）：

（1）阿奇霉素片：

抗感染

（2）氨溴索注射液：

止咳化痰

（3）大株红景天注射液：

改善微循环

（4）喜炎平注射液：

抗病毒，退热

三.体格检查（主要阳性体征）

T：

38.2℃P：

80次/分R：

26次/分BP：

128/88mmHg

专科情况：

无寒战、高热病史。

无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，

急促，口唇紫绀。

胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及

湿性罗音。

四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1、1）.痰细菌培养

2）.支原体抗体测定

3）.血清冷凝集实验

2、心电图：

未见明显异常

3、胸部x线片：

以肺泡浸润为主

4、血常规:

WBC:

11.8X10^9

5、血象：

血红蛋白：

93g/L红细胞：

3.31×

1012/L血细胞计数4.1×

109／L中性

粒细胞2.9×

109／L淋巴细胞：

0.9×

109／L空腹血糖:

5.6mol/L

五.目前主要治疗及护理

治疗：

给予阿奇霉素片抗感染；

氨溴索注射液止咳化痰；

喜炎平注射液：

抗病毒，退

热；

大株红景天注射液：

改善微循环。

护理：

遵医嘱给予用药，观察病情，给予病人降温护理和合理的饮食护理，并给予心

里护理消除紧张情绪。

防止休克，营养支持。

六.护理计划单

日期护理问题诊断依据护理目标护理措施评价签名

03-181喉头痰鸣，咳嗽，但是1病人咳嗽或咳痰后呼吸平1、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。

并注意有无

一、清理呼病人能否有效马丹丹

吸道无效：

咳出的痰液少或粘稠稳，呼吸道通畅；

病人掌握有咯血。

2、指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位

地将痰咳出，保

与呼吸道效的排痰技巧。

或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行持呼吸道通畅；

炎症导致两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

必要时吸痰。

年老体弱者，给予病人是否掌握

分泌物增翻身、拍背3、保持病室空气清新，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者

了有效的排痰

加有关劝其戒烟。

4、缺氧明显者给予吸氧。

5、痰液粘稠者遵医嘱使用雾化

巧。

器湿化呼吸道分泌物。

6、遵医嘱给药，并观察药物疗效。

二、疼痛：

病人诉说胸痛、全身肌肉病人主诉疼痛减轻，舒适感增1、对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。

2、全身肌肉疼痛

病人疼痛是否

与炎症波疼痛，痛苦面容，强迫体强。

者可给予按摩。

3、必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。

缓解。

03-194、维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。

及胸膜有位。

马丹丹

关

03-20病人体温不超过38.5℃。

1、高热期卧床休息。

2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次

三：

体温过病人体温高于正常围；

病病人体温波动马丹丹

高：

与呼吸人皮肤潮红，呼吸、脉搏15-30min，冬天注意保暖。

3、保持室温在18-20℃，湿度55%-60%。

4、

情况。

道的炎症增快；

病人主诉发热、不鼓励病人多饮水，每日2-3升。

5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白

有关适。

质和维生素的流质或半流质食物。

6、协助口腔护理，鼓励多漱口，口

唇干燥时可涂护唇油。

7、体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降

温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

8、遵医嘱给抗生素、退热

剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。

9、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

03—211、密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、嘱病

四：

潜在并表情淡漠，血压下降，四病人不发生感染性休克；

病人病人的生命体马丹丹

发症——肢厥冷，多汗；

尿量发生了感染性休克能被及时人绝对卧床休息，协助做好生活护理。

3、观察面色、神志、肢体末端

征；

尿量、尿比

感染性休<

17ml/h；

皮肤粘膜紫绀；

温度等，及时发现休克先兆。

4、遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。

5、

发现并处理。

重；

病人肢端温

克高热或体温不升。

遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。

6、监测动脉血气分析、血电解质

度，皮肤颜色。

变化等。

7、保输液通畅，防止药物外渗。

8、准确记录24h出入水量，

必要时加测每小时尿量和尿比重。

9、准备好抢救药物及设备。

七.护理记录

日期护理记录签名

2015-03-18

首次护理记录

患者马虎，男性，51岁，患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈

10：

00

马丹

白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头

丹

痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，

排尿困难。

经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓

解。

县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出

现发热，测体温为：

37.8℃，恶心，未吐。

全身肌肉疼痛，上述症状加

重。

遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。

入院查体T：

38.2℃

P：

128/88mmHg发育正常，营养

中等，神志清，语言流利，自动体位，查体合作，对答切题。

2015-03-19

患者入院第二天，T37.4℃，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmH，g

病情平稳，患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，仍感胸闷，

胸痛。

无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，无呼吸困难，心悸气

促，双下肢水肿。

静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，

双侧呼吸动度一致,触诊语颤一致，叩诊呈清音,可闻及干湿性罗音,心

律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

继遵医嘱。

患者入院第三天，T38.6℃，P80次/分，R26次/分，BP130/80mmH，g

2015-03-20

患者体温高于正常围；

病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；

病人主诉发热、10：

不适。

遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性

给病人更换衣服并注意保暖。

患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，无胸

痛。

无咳血，无午后低热，盗汗，乏力，消瘦及痰中带血丝，无呼吸困

2015-03-21

难，心悸，气促，双下肢水肿。

静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔09：

10

对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音,可闻及少量干湿性罗音,

心率72次/分,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

复查血常规：

WBC：

5.8X10^9。

要求出院，遵医嘱办理出院。

八.出院指导

病因诱因轻度上呼吸道病毒感染，着凉，抽烟

临床表现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，呼吸困难，高热。

主要治疗抗感染，化痰，退热。

健康指导保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复体能。

饮食指导忌暴饮暴食，饮食宜清淡，易消化，忌煎炸，油腻及刺激性食物。

告知病人

禁烟

功能锻炼出院后4-6周，避免进行重的体力劳动及过度疲劳

休闲指导避免进行重的体力劳动及过度疲劳。

注意休息，避免过度疲劳、吸烟、醉酒。

避免着凉，风寒，保持良好精神。

自我调节注意休息，避免进行重的体力劳动及过度疲劳。

免情绪激动，保持良好精神。

低脂饮食；

继续抗炎、支持、对症治疗；

指导患者尽早防治上呼吸道感染，嘱

咐出现任何感染征象时及时就医。