患者住院诊疗授权委托书Word下载.docx

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医师签名：

亲属签名：

日期：

年月日时分亲属与患者的关系：

年月日时分

（本通知书院方、患方各执一份）

特殊检查知情同意书

病情介绍和治疗建议：

患者目前初步诊断为 

。

为了进一步明确诊断以便及时进行针对性的治疗，经治医师建议进行 

检查。

潜在风险告知：

该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的检查方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能发生如下医疗风险：

□⑴ 

□⑵ 

□⑶ 

□⑷ 

□⑸ 

□⑹ 

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：

1、医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法及其利弊。

2、与此项检查相关的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。

3、我同意在检查过程中医务人员可以根据病情对预定的检查方式做出必要的调整，我并未得到此项检查百分之百成功的许诺。

患者/授权委托人/法定代理人签名：

签名日期：

医务人员陈述：

我已告知患者将要进行的检查方式、此次检查及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法 

，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

经治医师签名：

签名日期：

本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。

特殊治疗知情同意书

根据患方所陈述的病情、存在的症状及相关检查，目前拟诊断为。

由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取

治疗。

该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。

即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及检查时仍有可能发生如下医疗风险：

□⑺ 

1、医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到此项治疗百分之百成功的许诺。

我已告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法 

，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书

为尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字同意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。

若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。

若患方不同意医疗费用高的检查、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。

经治医师签名：

日期

诊疗活动名称

经治医生签名

患方意见

患方签名

手术知情同意书

患者拟诊为 

，需要在 

麻醉下进行 

手术。

手术目的：

①进一步明确诊断②切除病灶（可疑癌变／癌变／功能亢进／其他）

③缓解症状④其他

预期效果：

①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制／部分控制／未控制

③症状完全缓解／部分缓解／未缓解 

④其他

手术潜在风险告知：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：

□1.麻醉过程中，可能发生呼吸、心搏骤停等意外危险。

□2.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

□ 

3.术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。

□4. 

5. 

6. 

7. 

□8. 

□9. 

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患者知情选择：

1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。

2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。

3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。

4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。

5.我授权医务人员对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者／授权委托人／法定代理人签名：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术医师签名：

麻醉知情同意书

患者因于年月日拟行手术。

患者ASA分级ⅠⅡⅢ 

ⅣⅤE。

经研究拟行麻醉方案为：

□全身麻醉；

□气管插管；

□支气管插管；

□椎管内阻滞麻醉；

□神经阻滞；

□联合麻醉；

其他：

。

术后镇痛泵使用（□是□否）

麻醉师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命功能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。

如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。

因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：

□1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸循环抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡。

□2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。

□3.全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。

□4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、腰疼、神经损伤、上下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。

□5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心脏骤停。

□6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。

□7.术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。

特殊告知：

1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。

2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。

患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并同意所拟行的麻醉方案。

麻醉医师签名：

签名日期：

门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书

姓名性别年龄病区床号住院号/门诊号

医方告知：

门诊手术（操作）麻醉后注意事项：

1、麻醉结束后，留观小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。

2、在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。

3、麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。

6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

4、出现病情异常变化请及时联系。

麻醉科联系电话：

患方知情同意：

医生已告知，我方已理解上述注意事项。

以上情况已详细告知患者家属，签字为证。

患方签名：

麻醉医师签名：

出院记录

姓名科别病区床号住院号

姓名性别年龄婚姻职业

入院诊断入院日期年月日

手术名称手术日期年月日

出院诊断出院日期年月日

入院时情况（主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果）：

诊疗经过：

出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院）：

伤口愈合：

出院医嘱：

X光片号：

CT号：

MRI号：

病理号：

门诊病历已交病人或家属，签收人：

主治医师：

医师：

术前小结

姓名性别年龄婚姻

病史摘要

术前诊断

诊断依据

手术指征及病情评估

拟行手术：

手术类别：

特殊□是□否

拟施手术时间：

手术级别：

□四□三□二□一

拟手术者：

拟行麻醉：

术前准备：

1、有关实验室检查：

①Hbg/L；

②血型ABORH有、无保留血清

③凝血酶原时间④活化部分凝血活酶时间⑤血小板

⑥肝功：

HBsAg

⑦肾功：

BUNmmol/LCrμmol/L

⑧血糖mmol/L；

K+mmol/L；

Na+mmol/L；

Cl-mmol/L

⑨心电图：

⑩其他：

2、具体术前准备：

①普鲁卡因皮试：

②胃管放置（有、无）③导尿管放置（有、无）

④术前已输血ml；

⑤术中备血ml⑥其他：

3、特殊、四、三级术前讨论（已、未）

4、手术知情同意书是否签订（已、未）

5、手术者术前查看患者情况（已、未）

6、注意事项：

7、主治医师：

住院医师：

年月日 

8、科主任审批意见：

签名：

年月日

第页总页

手术安全核查表

患者姓名性别年龄病区床号

麻醉方式术者住院号（或门诊号）

手术方式手术日期

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：

麻醉知情同意：

麻醉方式确认：

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：

术野皮肤准备正确：

静脉通道建立完成：

患者是否有过敏史：

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：

有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

手术部位与标识确认：

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其他□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

是否需要相关影像资料：

实际手术方式确认：

手术用药、输血的核查：

手术用物清点正确：

手术标本确认：

各种管路：

中心动脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢复室□

病房□

ICU病房□

急诊□

离院□

手术室护士签名：

手术清点记录单

科别病区姓名性别年龄床号

住院号手术日期手术者

手术名称

器械

名称

术前清点

关体腔前核对

关体腔后核对

术毕核对

刀柄

自动拉钩

剪子

拉钩螺丝

镊子

刀片

布巾钳

电刀头

艾力斯

清洁片

血管钳

纱布垫

针持

小纱布

压肠板

纱球

拉钩

纱条

海绵钳

花生米剥离子

阑尾钳

阻断带

吸引头

缝针

沙氏钳

深部血管钳

直角钳

肠钳

胆石探子

取石钳

备注

标本件数：

手术医师签名

器械护士接班护士巡回护士接班护士

第页

（组织机构代码：

46904852-X）

住院病案首页

医疗付费方式□

健康卡号：

第次住院病案号：

姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍

（年龄不足一周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克

出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族

身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他

现住址省（区、市）市县（区）电话邮编

户口地址省（区、市）市县（区）邮编

工作单位及地址单位电话邮编

联系人姓名关系地址电话

入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他

入院时间年月日时入院科别病房转科科别

出院时间年月日时出院科别病房实际住院天

门（急）诊诊断疾病编码

出院诊断

疾病编码

入院病情

主要诊断：

其他诊断：

入院病情：

1.有2.临床未确定3.情况不明4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：

疾病编码

病理号

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□1.是2.否

血型□1.A2.B3.O4.AB5不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□1.甲2乙3丙质控医师质控护士质控日期年月日

手术及操作

编码

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉

方式

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助