韶关市城镇职工医疗保险实施办法Word格式.docx

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（三）负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定和年审；

（四）监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况，并查处各种违反医疗保险规定的行为；

（五）对医疗保险经办机构实施行政监督和管理。

第六条韶关市医疗保险服务管理中心（以下简称医保中心）负责全市城镇职工医疗保险业务经办和管理工作。

（一）负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导；

（二）负责编制医疗保险基金的预决算，按规定上报医疗保险的财务、统计报表；

（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付。

（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议，并对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理；

（五）负责对所属各办事处的业务工作进行检查和指导。

第七条各县、市、区劳动保障行政部门负责本辖区的城镇职工医疗保险工作。

（一）宣传、执行医疗保险政策、法规；

（二）会同当地社会保险办事处对定点医疗机构、定点零售药店的管理；

（三）协调各部门的工作关系。

第八条参保单位应成立职工医疗保险管理机构，配备专（兼）职工作人员。

（二）如实申报本单位人员的医疗保险缴费基数，填报有关报表，及时足额缴纳医疗保险费；

（三）按月及时申报本单位人员增减变动情况，负责办理本单位有关参保人员的医疗保险费报销的有关手续。

第九条定点医疗机构、定点零售药店应设立医疗保险管理部门，配备专（兼）职工作人员。

（一）宣传、执行医疗保险的政策、法规；

（二）负责本单位医疗保险具体工作的管理，制定并落实本单位管理措施；

（三）监督、检查本单位对医疗保险政策、规定、制度的执行情况；

（四）接受医疗保险管理部门的指导、监督和检查；

（五）向医疗保险经办机构定期报送医疗保险的有关报表。

第三章医疗保险基金的筹集和管理

第十条基本医疗保险缴费标准：

（一）用人单位按本单位职工月工资总额的6.5%缴纳；

在职人员按本人月工资总额的2%缴纳。

退休人员本人不缴纳基本医疗保险费；

（二）灵活就业人员按本人缴费工资的5%缴纳；

（三）从2009年7月1日起新参保的农民工,用人单位按农民工本人缴费工资的3％缴纳，农民工本人不缴纳；

（四）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,按6.5%从失业保险基金中列支；

（五）基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；

最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。

第十一条医疗保险缴费年限。

（一）城镇职工医疗保险最低缴费年限不得少于20年（包括大额医疗保险费）。

参保人员达到法定退休年龄，用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补足所缺的缴费年限；

用人单位一次性缴纳有困难的按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％按月缴纳；

（二）灵活就业人员达到领取养老退休金时，而医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，需按上年度本市在岗职工月平均工资的5％一次性补足所缺的缴费年限（包括大额医疗保险）；

（三）从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置缴费年限；

（四）从2009年7月1日起，除公务员外，其他参保人员达到法定退休年龄时，距医疗保险最低缴费年限差5年以内（含5年）的，由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补足所缺的缴费年限，距医疗保险最低缴费年限差5年以上的，用人单位不再继续为这类参保人员缴纳医疗保险费，用人单位以当年度本市城镇居民基本医疗保险成年人个人缴费部分为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂勾，每工作满1年则补偿1年，不足1年的不补，最高补偿不超过15年。

这类参保人员领取补偿基本医疗保险费后，可转为参加城镇居民基本医疗保险或转为参加灵活就业人员医疗保险。

第十二条国有企业参保单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施‘退出’安置的：

（一）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性缴纳或补足按最低医疗保险缴费年限计算所缺年限的医疗保险费用；

（二）移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员，先按上年度本市在岗职工月平均工资的2％补缴退休前个人应缴费部分，再按上述有关退休人员的缴费办法一次性缴纳或补足按最低医疗保险缴费年限计算所缺年限的医疗保险费用；

（三）连续工龄男满30年女满25年的人员，按市有关分流安置政策，在企业资产变现充裕的前提下，由职工本人申请并经企业（清算组或管理人）同意后，可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性缴纳或补足按最低医疗保险缴费年限计算所缺年限的医疗保险费用；

集体企业实施‘退出’的，参照国有企业‘退出’的办法执行。

第十三条国有、集体企业参保单位合并、分离的，医疗保险费按国家和省有关规定执行。

第十四条基本医疗保险统筹基金的组成

（一）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；

（二）医疗保险统筹基金的银行存款利息；

（三）滞纳金；

（四）地方财政补贴；

（五）其他合法收入。

第十五条职工基本医疗保险个人帐户的组成：

（一）在职人员个人缴纳的2%的医疗保险费全部记入本人个人账户；

（二）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60％为缴费基数，按2％从失业保险金中记入本人个人帐户；

（三）从2009年7月1日起，从统筹基金中划入本人个人帐户的部分，在职人员停止划入，退休人员则按上年度本市在岗职工月平均工资的2％划入；

（四）参加灵活就业人员医疗保险的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置个人帐户。

第十六条基本医疗保险统筹基金的支付范围：

（一）参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中，凡符合国家、省和本市有关规定的，且在统筹基金支付的起付标准以上，年最高支付限额以下，个人按比例自付后的医疗费用；

（二）经医疗保险经办机构批准，门诊特定项目范围内发生的医疗费用；

门诊特定项目范围：

1、在医疗机构门诊急救室进行的急症抢救治疗。

2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗。

3、尿毒症的透析治疗。

4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查。

5、再生障碍性贫血、血友病；

（三）普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴；

（四）非交通肇事的。

第十七条基本医疗保险统筹基金不予支付的范围：

（一）某些诊疗项目医疗费用：

（二）出国、出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用；

（三）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（精神病和艾滋病除外）；

（四）医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事（指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为）、交通事故属于他方责任的；

（五）职业病、工伤（包括其他并发症及复发）、生育。

（六）参保单位、参保人员违反医疗保险有关政策、规定的。

（七）定点医疗机构、药店违反医疗保险有关政策、规定和协议的。

第十八条基本医疗保险个人帐户的支付范围

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费；

（二）参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。

第十九条基本医疗保险个人帐户的管理

（一）基本医疗保险个人帐户属于个人所有，可以结转使用，用于就医和购药，不得提取现金；

（二）参保人员异地调动工作单位的，其个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人帐户余额一次性发给本人；

（三）出境定居者，个人帐户余额一次性发给本人；

（四）办理了长期异地定居的退休人员，每年1－3月由单位向医保中心申报，将其个人帐户余额划入银行存折；

（五）参保人员死亡的，个人帐户按法定程序继承，无法定继承人的转入统筹基金。

第四章基本医疗保险待遇

第二十条基本医疗保险支付标准

（一）起付标准：

是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。

参保病人每次住院均需自付起付标准。

省级三级医院1500元，地级市三级医院800元，二级医院400元，县级二级专科医院300元，一级医院及其他医疗机构200元。

（二）部分项目自付标准指部分项目的费用先由个人按比例支付。

1、在异地就医的，由个人先自付10%；

2、使用乙类药品的，由个人先自付5%；

3、使用全血、血浆、成分血的，由个人先自付20%；

4、使用部分诊疗项目的，由个人先自付20%；

5、使用医用进口材料的，由个人先自付40%；

6、因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的，使用人血白蛋白时，由个人先自付50%，其他情况由个人自费。

（三）共付段个人自付标准和统筹基金支付标准：

共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时，个人按比例支付的费用；

统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。

1、三级医院：

（1）在职人员自付20%，统筹基金支付80%；

（2）退休人员自付17%，统筹基金支付83%。

2、二级医院：

（1）在职人员自付16%，统筹基金支付84%；

（2）退休人员自付13%，统筹基金支付87%。

3、一级医院及其他医疗机构：

（1）在职人员自付12%，统筹基金支付88%；

（2）退休人员自付10%，统筹基金支付90%。

（四）门诊特定项目有关自付标准。

1、在一个医保年度内，只自付首次起付标准；

2、透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；

3、透析治疗需使用人血白蛋白的，个人先自负30%；

4、其他规定与住院参保病人相同。

第二十一条基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为5万元。

第二十二条基本医疗保险待遇标准由市劳动保障行政部门根据医疗保险基金收支情况，报市政府适时进行调整。

第五章住院附加医疗保险

第二十三条住院附加医疗保险是指大额医疗保险和住院补充医疗保险。

凡已参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，必经同时参加大额医疗保险。

有能力参加住院补充医疗保险的单位，由用人单位统一参加。

第二十四条大额医疗保险费按每人每月7元缴纳（失业人员从失业保险基金中列支）。

住院补充医疗保险费按每人每月21元缴纳。

第二十五条大额医疗保险费用于支付基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上部分；

住院补充医疗保险费用于支付个人自付部分（不包括自费部分）。

第6章普通门诊统筹

第二十六条普通门诊统筹对象为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员。

第二十七条普通门诊统筹金来源：

（一）在职人员（含灵活就业人员）以本人月缴费工资为基数，按1％的比例从基本医疗保险统筹基金中拨转；

（二）退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按1.8％的比例从基本医疗保险基金中拨转；

（三）从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5％拨转；

（四）普通门诊统筹金当年收不抵支时，从基本医疗保险统筹基金中列支。

第二十八条待遇标准：

参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人个人支付。

每次起付标准为：

三级医院50元，二级医院30元，一级医院及其他医疗机构10元。

起付标准以上、年最高支付限额以下的费用，普通门诊统筹金报销比例为：

三级医院：

在职人员40%、退休人员45％，二级医院：

在职人员50％、退休人员55%，一级医院及其他医疗机构：

在职人员60%、退休人员65％。

年度最高支付限额为：

每人每年400元。

第七章特殊病种门诊补贴

第二十九条特殊病种门诊补贴对象，为已参加了基本医疗保险的退休人员和患有精神病的在职人员。

第三十条特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中列支。

第三十一条特殊病种分为两类；

（1）一类特殊病种：

类风湿性关节炎、风湿性心脏瓣膜病、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、结核病、帕金森病、精神病、甲亢病等；

（2）二类特殊病种：

系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、冠心病、高血压病、重症肌无力等。

第三十二条特殊病种补贴标准；

（一）一类特殊病种，在一个年度内补贴500元；

（二）二类特殊病种，在一个年度内补贴1000元；

（三）同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个年度内补贴1200元。

第八章定点医疗机构和定点药店管理

第三十三条医疗保险实行定点医疗机构（药店）管理。

市劳动保障行政部门依照国家规定，对经审核符合条件的发给标牌。

市医保中心依照国家有关规定，与定点医疗机构（药店）签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第三十四条参保病人凭《社会保障卡》在全市各定点医疗机构就医。

除急诊、转院外，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用及因公出国、出境期间就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十五条参保病人持《社会保障卡》在定点医疗机构（药店）刷卡消费，个人帐户不够支付的，由个人用现金支付。

第三十六条建立首诊、首院负责制，逐级转诊转院制，参保病人需要转诊、转院治疗的，先由转出医院提供转诊转院证明，报当地医疗保险经办机构审批备案。

参保病人自行转院住院发生的医疗费用由本人负担。

第三十七条参保人员住院时，应缴交预付金，具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。

第三十八条参保病人从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院部要尽量采用，不得重复检查。

第三十九条参保病人住院期间定点医疗机构提供自费药时，需经本人或亲属签名同意；

否则，发生的费用由定点医疗机构负担。

第四十条参保病人因急症在门诊急救留观后，需住院继续治疗的，应在3天内转入住院部治疗，若病情严重暂时不能转入的，须向医疗保险经办机构报批后可按特定门诊结算。

第四十一条参保病人未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强求出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取定额。

如果出院15天内因旧病复发再次住院发生的医疗费用，其中需统筹基金支付的部分则由前次收治医疗机构负担。

第四十二条参保病人出院带药量为急性病不超过3天；

慢性病不超过10天；

药品金额和治疗费用不超过300元；

出院带检查发生的费用统筹基金不予支付。

第四十三条医疗保险定点零售药店不得有出售假药、劣药、以物代药等骗取医疗保险金的违规情况。

第四十四条市劳动保障行政部门和医疗保险经办机构对参保病人的医疗费用进行检查、审核时，定点医疗机构（药店）有义务提供相关资料及帐目清单。

第四十五条市劳动保障行政部门会同财政、卫生、物价、药监、审计等有关部门对定点医疗机构（药店）实行医保年度考核制，并审定下一年度的医疗费用定额标准。

第九章监督和奖惩

第四十六条参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并按有关法律法规给予处罚。

（一）将不属于本单位的参保人员列入医疗保险范围，冒名享受医疗保险待遇的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报工资额的；

（三）无正当理由不按期缴纳职工医疗保险费，造成参保职工医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休（职）人员管理手续，而引起医疗费用纠纷的；

（五）违反国家、省、市医疗保险管理规定的其他行为。

第四十七条参保人员有下列行为之一者，情节较轻者，给予通报批评，并在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用；

情节较重者，根据《广东省社会保险基金监督条例》“对不符合享受社会保险待遇条件，骗取社会保险金的，由社会保险经办机构责令退还；

情节严重的，由劳动和社会保障行政部门按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款；

构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

（一）将本人《社会保障卡》转借他人就医的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险统筹基金的；

（三）不严格遵守医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查；

授意医护、售药人员作假的；

（五）利用个人帐户资金在定点医疗机构（药店）领取药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。

第四十八条定点医疗机构（药店）及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，可取消定点医疗机构（药店）资格，并根据《广东省社会保险基金监督条例》“对不符合享受社会保险待遇条件，骗取社会保险金的，由社会保险经办机构责令退还；

（一）对医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品零售价格的；

（三）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解结算标准，放宽入院指征，挂床住院，分解住院，滥用大型物理设备检查、重复检查的；

（四）不严格执行国家、省、市医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、部分诊疗项目和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、诊疗项目不单独划价收费的；

（九）违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；

（十）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。

第四十九条医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；

依法追究。

（一）利用职权徇私舞弊；

（二）擅自更改医疗保险待遇；

（三）贪污挪用医疗保险基金；

（四）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第五十条建立奖励机制。

对定点医疗机构（药店）实行社保年度考核制，凡执行医疗保险政策、规定和协议中取得显著成绩的定点医疗机构（药店）和有贡献的医疗保险工作人员及举报人员给予适当奖励。

第十章附则

第五十一条因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由市人民政府统筹解决。

第五十二条市劳动和社会保障局可以根据本实施办法制定相关的管理办法。

第五十三条本实施办法由韶关市劳动和社会保障局负责解释。

第五十四条本办法自二00九年七月一日起实施。