原发性高血压患者用药指导Word文档格式.docx

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如果高血压患者早晨血压偏高，应选择作用时间较长的长效降压药，对高龄老年患者应选择降压平稳的药物。

如收缩压控制不理想，尤其早晨血压高难以控制，建议应用钙拮抗剂中的氨氯地平等长效降压药。

此外，如患者有冠心病、稳定型心绞痛，心率偏快，可联合应用β受体阻滞剂如美托洛尔缓释片或比索洛尔。

在降压时兼顾冠心病的治疗，尽量选择一药多效的方案。

卡托普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，最常见的不良反应是咳嗽、表现为咽痒、干咳。

可将其更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）或者其他。

尽量使用可以每天服1次就能维持24小时疗效的药物。

测量血压时，被测量者上臂及血压计与心脏处在同一水平位。

测量血压之前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、饮用含咖啡因的饮料、饮酒等，精神放松，排空膀胱，至少安静休息5分钟。

两次血压测量间隔时间1~2分钟。

在未用降压药的情况下，不在同一天的3次测量血压，收缩压≮140mmHg和/或舒张压≮90mmHg，可诊断为高血压。

1级高血压（轻度）：

收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg。

2级高血压（中度）：

收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg。

3级高血压（重度）：

收缩压≮180mmHg和/或舒张压≮110mmHg。

高血压可导致心脏病、脑血管病、肾脏病、动脉粥样硬化、主动脉夹层、周围血管病、视网膜病变及眼底出血等，心脑血管病的发生率和死亡一半以上与高血压有关。

高血压早期靶器官损害：

左心室肥厚；

颈动脉内膜增厚或斑块；

微量/少量蛋白尿。

高血压晚期靶器官损害：

心脏扩大，心力衰竭，冠心病，脑卒中偏瘫（脑出血及脑梗死），大量蛋白尿及肾功能受损，尿毒症。

根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害、伴有临床疾病进行危险分层，可分为低危、中危、高危。

低危：

1级高血压，且无其他危险因素。

中危：

2级高血压；

或者1级高血压并伴有1~2个危险因素。

高危：

3级高血压；

或者高血压1级或2级，伴3个或3个以上危险因素；

或者高血压伴有靶器官损害；

或者高血压伴有临床相关疾病。

高血压的易患危险因素包括肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张、高血压家族史。

找不到其他能引起高血压的疾病和直接原因，即排除了继发原因造成的血压升高，则为原发性高血压。

继发于其他疾病，或某种原因或药物引起的高血压称为继发性高血压。

常见继发原因有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉疾病及药物性高血压等。

高血压急症是指血压急剧升高，病情急剧恶化，伴重要靶器官进展性损伤，而且需要急诊快速处理和降压的一系列临床紧急情况。

包括收缩压＞220mmHg和/或舒张压＞130mmHg；

高血压伴有急性脑卒中；

高血压脑病；

高血压伴急性心肌梗死；

高血压伴急性左心室衰竭和肺水肿；

高血压伴不稳定心绞痛；

主动脉夹层动脉瘤等情况。

对于初诊高血压患者应该询问以往血压情况、是否服用影响血压的药物、既往病史、个人生活、烟酒情况、家族史、还要进行体检，做血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功能等实验室检查，以及心电图、眼底检查、超声心动图等辅助检查，还要针对心脏、脑、眼、肾脏、周围血管进行检查。

晨峰血压指上午6~10点血压异常升高。

此时间易发心脑血管病事件。

大约一半左右的心脑血管病发生在该期内。

初次发现高血压患者，首先应开始生活方式的改变。

如发现单纯血压很高，收缩压≮180mmHg和/或舒张压≮110mmHg，应立即给予合适剂量的降压药治疗，并密切监测血压，多次测量。

如患者初次发现血压高，并伴有心、脑、肾等其他疾病，也应尽快给予降压药物治疗，并长期坚持。

如考虑高血压急症，应建议患者尽快到医院急诊就诊。

如患者单纯轻度偏高，收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg，而无其他疾患，低危患者且无不适，也可以先观察不服药，积极监测血压4周。

如多次升高，或经过危险评估后，则可开始药物治疗，如有不适也开始服药。

越高危者，越应尽快用药。

普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下。

老年（＞65岁）低危患者血压降至150/90mmHg以下即可。

年轻人或伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病、既往陈旧性脑血管病史等高危患者，血压建议降至130/80mmHg以下。

一般情况下，1~2级高血压可在数周内血压逐渐达标，并长期坚持。

老年人可放慢速度。

若患者高血压急症，应根据不同病情尽快相应处理，目前指南推荐：

1小时内使平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）迅速下降20%~25%或降至160/90mmHg，在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平，保持临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。

但急性脑卒中例外，急性期应该保持较高血压，以后使用和缓的药物慢慢降压至合适水平。

如需长效降压药和短效降压药联合使用，可在晨起先服短效降压药。

并注意各药的起效时间。

每天1次用药者，最好在早晨空腹时服用，因为饭后可使药效减少10%~20%。

当然，正在合并有胃溃疡的患者，可以饭后服用，以便减少某些药物对胃部的直接刺激作用。

若患者75岁以上，体弱多病，体重偏轻，＜50kg；

或合并较重的肝、肾功能不全者，严重的颈动脉或颅内动脉狭窄，脑梗死急性期和亚急性期；

严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全等等，上述患者不要将血压降得过低或一味追求降压，此时血压过低会使脑供血、肾供血受影响，得不偿失。

80岁以上老年人应将血压控制在150/90mmHg以下。

合并糖尿病、高血脂时，血压应该控制得再严格些，血压控制在130/80mmHg以下，可使患者全面获益。

每次测压时要心中有数，若要观察是否经过24小时血压仍然达标，要在晨起后服药前约6~8点左右量第一次血压；

要观察血压最大降幅或者是否降得过低，在药物高峰时间测血压，可于服药后2~4小时测量，每天1次的半衰期超过13小时的降压药，可在早晨服药后的8~12小时测第二次血压；

第三次测量最好在睡前。

当然，降压方案已经摸索平稳后，就不一定需要过频繁的测压了。

家中自测血压应该使用经过校准的水银柱血压计，家中自测值常比诊所血压低5~10mmHg。

电子血压计袖带应该放在肘以上的上臂测压，在腕部测压不准确，而且需要定期校准。

一般电子血压计的测量值低于水银柱血压计。

若血压受环境影响波动较大时，可用24小时动态血压（ABPM）监测、评估、指导合理调药。

2007年《欧洲高血压防治指南》，美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第7次报告（JNC7）和《2010版中国高血压防治指南》，均推荐5大类常用降压药：

即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂及利尿剂。

另外，固定剂量复方制剂也已作为常用的一类高血压治疗药物。

目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以降将收缩压，又降舒张压，但有些侧重。

其中的CCB和噻嗪类利尿剂对治疗单纯性收缩期高血压疗效更好。

心率快时可用β受体阻滞剂。

单纯性收缩期高血压多发生于老年人中，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，及收缩压增高明显，而舒张压降低、脉压加大。

对于中老年高血压患者，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，正好后者可抵消前者的水肿副作用，而同时不会过度地进一步反射性增高交感神经和肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性。

如血压控制仍不理想，可再加用ARB/ACEI。

须知心、脑、肾等重要器官的有效供血需要至少平均中心动脉压达到60~70mmHg以上。

若收缩压140mmHg，舒张压50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，完全可以满足心、脑、肾等重要器官的有效供血。

然而，年龄过大、心率过慢（50次/分左右）时，或者合并相应的血管狭窄性缺血时等情况，过低的血压就有可能不能满足重要器官的需要了。

故降压需要适度，不宜过低。

年轻人高血压通常是由于小动脉硬化造成周围血管阻力增大，所以在用药时应注意降主动脉压。

老年人高血压主要是由于大动脉硬化造成，大动脉的弹性扩张不到位，造成脉压差增大，所以在用药时应注意降收缩压。

指南所推荐的五大类降压药，都可以即将收缩压，又将舒张压。

其中ARB/ACEI，对以舒张期高血压为主的患者效果更好些。

以舒张期高血压为主的患者多发生于中青年中，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，即收缩压增高不明显，而舒张压过高、脉压缩小。

这些可能因为患者的交感神经和RAS的活性异常亢进所致，故降压药选择应以RAS拮抗剂为主，合用小剂量的噻嗪类利尿剂效果更佳。

若心率过快且有强适应证，还可适量合用β受体阻滞剂。

若仍未达标，可进一步合用CCB。

糖尿病患者应严格控制血压，降至130/80mmHg以下。

ACEI类（即普利类药物）或ARB类（即沙坦类）药物具有改善心血管重塑、保护靶器官、改善代谢、减少尿微量白蛋白的作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。

长效CCB类药物（即地平类药物）对代谢无不良影响，同样适用于糖尿病患者。

肾脏疾病高血压患者应严格控制血压，降至130/80mmHg以下。

轻、中度肾功能不全者首选ACEI/ARB，有利于防止肾病进展，但要注意严密监测肾功能。

如肾功能恶化，则应停药。

重度肾功能不全者不建议应用ACEI和ARB，可用长效CCB；

在透析治疗同时，也可合用ACEI/ARB，其中替米沙坦经肾脏排泄比例最低（＜1%）。

由于β受体阻滞剂减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、降低心肌耗氧量，可减少心绞痛发作和增加运动耐量，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为冠心病早期初始治疗药物。

β受体阻滞剂还可减少恶性心律失常及猝死发生，改善预后。

在慢性稳定型心绞痛患者的治疗中，已被公认作为“ABC”二级预防治疗之一，可明显降低死亡率，但具有拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差，阿替洛尔尚无明确证据表明能影响患者的死亡率，故推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。

长效钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少肌耗氧量，达到缓解心绞痛作用，变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的自发型心绞痛，长效钙拮抗剂是首选一线药物，二氢吡啶类（氨氯地平等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓）同样有效。

频发心肌缺血，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可用地尔硫卓，或患者不能耐受硝酸酯和β受体阻滞剂或者两药已用足量后，可使用地尔硫卓控制复发性缺血，但因其负性肌力效应较强，肺水肿或严重左心室功能不全者应避免使用，且不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征的患者。

短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，除变异型心绞痛以外应尽量避免使用。

高血压合并冠心病的患者应用长效钙拮抗剂，研究证实它对于心脑血管不良事件的相对危险较低。

常见副作用有外周水肿、面部潮红、头晕、头痛、心悸、无力等。

高血压、稳定型心绞痛合并心衰必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平，有研究表明氨氯地平具有一定的抗动脉粥样硬化作用。

合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者，应该长期使用ACEI，降低死亡率，所有冠心病伴高血压患者均能从ACEI治疗中获益，也可使用ＡＲＢ治疗。

目前临床上常用的β受体阻滞剂有美托洛尔及缓释片、比索洛尔、阿替洛尔。

此外，卡维地洛、阿尔马尔是β受体加α１受体阻滞剂。

氢吡啶类ＣＣＢ有硝苯地平及其缓释片、控释片、尼群地平、非洛地平及其缓释片、氨氯地平、拉西地平及贝尼地平，国内还有左旋氨氯地平等。

另外，还有常用的非二氢吡啶类ＣＣＢ地尔硫卓及其缓释片。

常用ＡＣＥＩ类药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利及赖诺普利等。

ＡＲＢ包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦及奥美沙坦等。

一般不建议ＡＣＥＩ和ＡＲＢ长期联合应用，尤其在血压不太高时，可能会升高血钾和影响肾脏功能。

常用的利尿剂降压药有氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯及袢利尿剂（如呋塞米）等。

应用氢氯噻嗪、吲达帕胺及袢利尿剂时需要常规补钾。

小剂量氢氯噻嗪＜１２.５ｍｇ与ＡＣＥＩ或ＡＲＢ合用时一般可不用补钾，除非当血钾偏低时。

我国目前常用的复方降压药有复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶等多种复方降压片，组方中的成分药已经过时，并且对患者能否获益一直收争议，某些复方降压片在国际上的最新指南以不推荐。

因其明确的降压作用及价格低廉，被中国基层指南推荐，仍可作为基层降压药的一种选择，尤其在贫困地区。

高血压患者饮食生活应该注意低盐低脂饮食（每人每天食盐量不超过6g，脂肪量应控制在总热量的25%以下），控制体重（将体重指数控制在25以下），适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果和富含不饱和脂肪酸的食物，戒烟、限酒，适量运动，减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）