麻醉质控检查内容Word格式文档下载.docx
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1.麻醉后恢复室
（二级医院以
上）
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1..必须建立麻醉恢复室
（2）
2.有完善的工作制度
（1）
并正常运行
（2）
3.按恢复床位配备护士和麻醉医师（分值见后）
4.配备有监护仪、麻醉机
或呼吸机
（2）
5.有应急措施：
设备、药
品⑵
实地考察，逐条检查
（做假者不记分）
有一项不执行扣
2.0分，有一项执行
欠佳1-1.5分。
2.疼痛门诊
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1.必须建立疼痛门诊和规范的疼痛治疗室（4）
2.执行疼痛门诊制度
（2）
3.有条件的医院可开设麻醉门诊和疼痛病房（暂不设分值）；
有一项不执行扣3
分。
有一项执行欠佳
1-2.5分
麻醉门诊和疼痛病房暂不设分值；
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二、人员资质
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1.人员资质
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1•临床麻醉医师必须具有执业医师或助理执业医师资格（4）
2.参加工作满两年和04
年以后晋升主治医师职称人员必须具有麻醉岗位培训合格证书（4）
查科室在编医生和
护士的人数、工作年
限及各种证书
1.每缺一项证书扣1分，不倒扣。
2.麻醉科住院医师二年以上和04年以后晋升的主治
医师如无麻醉岗位培训证书，每少1项扣0.5分，不倒扣。
2.麻醉科护士
配备
1、复苏室护士数按手术台数：
复苏室床位数：
复苏室护士数等于2：
1：
0.5计算；
.
2、护士配备至少2名
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从事麻醉复苏室和辅助工作的护士，每少1名扣0.5分，不倒扣。
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3.住院医师培
训
2
住院医师培训至少需一年以上的综合轮转时间，包括心内科、呼吸内科各2个月（从2006年8月始）
1）查登记本和记录单
2）查住院医师轮转
表
1）一条不符合标准
扣1分（不倒扣）。
2）违反培养规定扣
1分
三、工作制度与安
全医疗
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1.十大工作制度
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严格执行麻醉科十项工作
制度
查八本记录本内容、
质量及真实性，逐项逐条对照检查，必要时抽查原始记录或大病历。
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2.实行麻醉主治
医师负责制
1.建立麻醉主治医师负责制：
所有麻醉必须由主治医师负责，低年资医师必须在主治医师或以上职称医师指导下才能实施麻醉
（2）
2、有主治医师及以上职称的执业医师值班或备班
2.严格执行各级麻醉科医
师职责和权限
（2）
查排班表、实地操作
查相关制度规定记
录和麻醉记录单
1、发现1起非主治医师负责扣2分
2、发现1起非主治医师及以上职称的执业医师独立值班扣2分
3、未执行各级麻醉科医师职责和权限1例扣1分
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3.麻醉应急预案
及流程
麻醉意外处理及时：
有应急预案（如突然停电停气、心肺复苏、困难气道、病人运送途中突发事件等）和处理流程
现场检查（如除颤仪应按楼层配备及使用操作、困难气道器具及使用操作等）
未制定适合本科室的应急预案、设备和处理流程分别扣1分；
4.麻醉技术
1.麻醉技术操作常规（4）
2.术后疼痛管理
（2）
3.手术室外麻醉（4）
1、实地查看操作，全麻一例，其他麻醉一例
2、实地查看手术室外麻醉和术后镇痛管理
1、有一处违反操作规范扣1-3分（包括违反无菌操作）。
2、术后疼痛管理和手术室外麻醉不规范酌情扣0.5-1.5分
3、未实地查看操作不给分
四、室内质控
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1.术前会诊率
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术前会诊率：
择期手术100%急诊视病情而定，会诊记录单按要求项目完整填写。
并与病人或家属谈话、签字。
1、从病历中抽查10份，会诊与术前谈话记录，会诊要求内容逐项检查评审
2、访视病人5人
少1%扣1分，未会诊而记录单伪造者，每一例扣3分。
不倒扣
2.病历书写管理
1..按规定使用全省统
的麻醉记录单
（2）
2.麻醉记录单做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页致。
（4）
1、从病历中抽查10份，逐项检查评审。
2、实地检查
1.不规范、不真实、
涂改等每例扣0.5
分，不倒扣；
2.麻醉管理不当一
例次扣1分，不倒
扣；
3.监测不到位1例
扣0.5分，不倒扣
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3.术中管理
1、每台全麻必须配备1
1/2位以上麻醉科医师
2、监测到位，围术期处理规范、及时、正确、有效（全麻必须有呼末一氧化碳监测指标记录）
⑷
查看麻醉记录单、值班表或其它途径了解
1、监测不到位1例
2、发现1例扣1分，
不倒扣。
4.麻醉效果
麻醉效果成功率》98%以上
1）查看麻醉登记本计算。
2）查记录单10份和访视病人5人，鉴定评级准确性
少1%扣1.分
5.术后访视率
1.术后访视率100%
2.全麻后随访要求在72
查术后访视记录10份，访访视病人5
少1%扣1分，术后不随访或伪造一例扣
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小时内完成，椎管内麻醉24小时内完成，无麻醉相关并发症随访一次，有麻醉相关并发症继续随访。
人。
2分，并发症隐瞒未报扣2分。
6.严重差错事故
3
无严重差错事故
查登记及从各方了
解
发生一例扣1分，隐瞒未报扣5分。
7.严重并发症、意
外发生率
严重并发症、意外发生率
<
0.1%;
查登记，病历档案，
从各类人员中了解。
不达标扣1分，隐瞒未报扣3分。
8.麻醉及麻醉相
关死亡率
.麻醉及麻醉相关死亡率
1/5万（含麻醉监护）
查前5年的数据，并向有关人士了解和病历室死亡病历中调查。
死亡1/4-5万扣0.5分,1/3-4万扣1分，
隐瞒未报扣5分。
五、室间质控评价
室间质控评价：
按照省质控中心要求，及时如实上报季报表，评价规定的室间质控项目。
从省中心、分中心季报档案中了解上报情况，查4个季度上报资料，采访各类人
季报少报一次扣3分,迟报一次扣1.5分、虚报一例扣5分
（不倒扣）。
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员5人，了解季报准确性.
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