健康评估教案Word格式.docx

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是研究护理个体、家庭、社区现存或潜在的健康问题及生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。

二、学习健康评估的重要性

健康评估这门课程，是护理专业基础课程与临床课程之间的桥梁课，是专业核心课程的重要组成部分，也是临床。

最本质的是一门方法学。

健康评估是护理程序的首要环节，有了及时的、正确的护理评估，可使护理程序正确运行，得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施，才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的。

反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。

所以说学习健康评估、掌握它的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。

三、健康评估的主要内容

（一）健康评估的方法

会谈和身体评估是收集健康资料最常用和最基本的方法，从中可获得主观资料（患者所述的）和客观资料（身体评估时检查者发现的）结合一些辅助检查结果，通过分析，获取诊断依据，达到形成护理诊断的目的。

护理诊断为健康评估的重要组成部分，对护理诊断的深入理解有助于护士从本专业的角度进行临床思维和判断，从而摆脱医疗诊断的影响，真正使健康评估的理论和技能、技巧服务于护理。

（二）常见症状的评估

个体患病后（病人）对机体功能异常的主观感觉或自身体验称为症状。

如头痛、乏力、恶心等。

症状作为被评估对象健康状况的主观资料，是健康史的重要组成部分。

研究症状的发生、发展和演变以及由此而发生的病人身心方面的反应，对形成护理诊断，指导临床护理监测起着重要的主导作用。

通过学习症状评估，应获取作出护理诊断和预测可能出现的护理问题的能力。

第二学时

（三）健康史的评估

主要内容有：

一般资料、主诉、目前的健康史、既往的健康史、目前的用药史、心理、社会背景、成长发展史及家族健康史等。

比较新的健康史评估内容有心理评估及社会评估。

这部分内容是以往比较忽视的。

但相当重要。

（如自杀者不解决他的生理和社会问题，可能就不能真正挽救他，让他重获健康的人生）。

（四）身体评估

指评估者通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等简单的辅助工具对被评估者进行细致的观察与系统的检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。

是获取护理诊断依据的重要手段。

身体评估要以医学基础课程的知识为学习基础，具有很强的技术性。

不通过练习及反复地实践，很难准确的把握，没有准确的结果，就会极大的影响到评估结果的正确性。

（五）辅助检查

包括实验室检查、心电图检查、及影像检查。

其结果作为客观资料的主要组成部分，可对健康史及身体评估的结果进行验证与补充。

在实验室检查章节中重点要了解实验室检查的目的、正常参考值、临床意义及标本收集方法；

在心电图的学习中，重点要学会识别正常心电图及危及生命的异常心电图。

影像不的基本知识、临床应用范围、检查前、中、后的准备及护理工作。

（六）护理诊断的思维方法与步骤

护理诊断的形成一般要经过五个步骤：

收集资料、整理资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断。

在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思维和诊断。

（七）护理病历书写

通过学习，掌握护理病历书写的内容和要求，了解国内现状和发展。

四、健康评估的学习目的、方法与要求

学习本课程的目的在于掌握健康评估的基本理论及方法，将评估收集的主观和客观资料进行综合分析，概括诊断依据，作出护理诊断。

除掌握基本概念、基本知识外，必须反复实践使基本技能达到娴熟、准确。

【课堂小结】

1.健康评估的概念

2.健康评估的重要地位：

是专业核心课程、临床护理各学科的基础；

护理程序的首要环节

3.健康评估的主要内容：

健康史评估、常见症状评估、身体状况评估、心理-社会状况评估、实验室检查评估、心电图评估、影像学检查评估等

4.学习方法和要求：

掌握从事护理实践所必需的健康评估的基本理论、基本知识和基本技能，学会运用整体评估观和评判性思维，从护理的角度评估病人的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断

【板书设计】

观察+师生相互问好（2min）

提问、矫正（2min）

提问法（2min）

PPT展示教学目标（4min）

讲解健康评估的概念（10min）

举例讲解健康评估的重要性（10min）

PPT讲解健康评估的主要内容（40min）

小结（20min）

第二章健康评估的基本方法

1.掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项。

2.熟悉护理体检各种方法的试用范围

3.了解叩诊音的分布及临床意义。

学会运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对健康资料进行分析、归纳，提出护理诊断。

具有尊重、爱护病人的意识。

视、触、叩、听、嗅诊的方法，护理体检各种方法的适用范围。

叩诊音的分布及临床意义。

1.课后思考题

2.相关配套练习题

【复习提问】

健康评估的基本内容有哪些

询问健康评估的基本方法

第二章健康评估的基本方法

上一节课我们了解了健康评估这门学科的基本知识，那么大家一起来回忆下健康评估的内容。

本节课就来了解下健康资料收集的方法。

新授：

健康评估是一个有计划地系统地收集有关被评估者的资料，并对资料的价值进行判断的过程。

这一过程不仅是形成护理诊断的基础，也是制定、实施和评价护理计划的依据。

它包括被评估者生理健康状况、心理健康状况和社会健康状况三个方面。

既要有主观资料，又要有客观资料。

此外，要想获得准确、全面、客观的资料，就必须掌握有关评估的方法和技巧；

知道从哪里获取这些资料，清楚这些资料的性质和作用。

一、交谈

交谈（interview）：

是采集健康史最重要的手段。

①会谈分类：

正式会谈：

如入院评估，有目的，有计划进行。

非正式会谈：

利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的变化。

②技巧

语言技巧：

提问方式—一般采取开放性提问、复述、附加语的使用，有利于激发进一步交流。

非语言技巧：

面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患关系协调，获得更细致的信息。

中国人表达感情7%靠语言39%靠声音、姿态、支作55%面部表情（目光）

眼睛是心灵的窗户，需要护士有正确的心态对眼神、目光的要求：

要虚视、不盯视；

目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮）

视线的运用：

　沟通学上视区的四个区域：

公事视区：

上三角

　社交视区：

倒三角

　亲密视区：

大三角

护士应用上三角、倒三角

③会谈的几个阶段

（1）准备阶段确定交谈目的：

知道病人一般资料，参阅必要相关资料，知道该病新进展；

安排好交谈环境，注重让对方舒适安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。

（2）介绍阶段：

会谈开始前，应先向对方作自我介绍。

（3）引导交谈阶段提出问题、回应或复述，为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：

澄清、复述、质疑、解析

（4）结束交谈阶段：

为下次交谈留下好印象。

正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。

概念：

是护士运用自己的感官或借助于检查器具，对病人身体进行详细的观察和系统的检查，以了解机体的健康状况，是采集客观资料的主要方法。

目的：

进一步支持和验证问诊中所获得的主观健康资料，为确认护理诊断寻找客观依据。

护理体检的注意事项:

环境：

安静、舒适、自然光、私密性。

检查前洗手。

立于卧位患者右侧。

按顺序进行。

手脑并用。

根据病情随时复查补充。

动作轻柔、准确、规范，态度和蔼，突出重点。

危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。

方法：

视诊触诊叩诊听诊嗅诊

一.视诊

以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。

方法简单，适用范围广，需要细心。

二.触诊检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应，发现其身体某部有无异常的检查方法。

手的指腹和掌指关节掌面对触觉最敏感，而手背皮肤对温度最敏感。

最常用于腹部检查。

方法及应用范围

浅部触诊

触诊深部滑行

深部触诊：

双手触诊

深压触诊

1、浅部触诊法：

浅部滑行触诊,用于体表浅在病变，如关节、软组织、浅表淋巴结、浅部动脉、静脉、神经、阴囊及精索触诊。

深部触诊

a、深部滑行触诊法病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块，常用于腹腔深部包块和胃肠道病变。

b、双手触诊法用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查。

c、深压触诊法以一、二个手指逐渐深压。

探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点。

d、冲击触诊法以四个手指并拢，取70-90°

角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。

腹腔脏器在指端浮沉感。

用于大量腹水肝、脾触及困难时。

触诊注意事项

1、解释说明目的及可能造成的不适。

2、舒适体位，评估者立于被评估者右侧，面向被评估者，观察表情。

3、手温暖，干燥，先健侧后患侧。

4、下腹部触诊前根据需要排空大小便，以免将充盈的膀胱当成腹部包块。

三、叩诊

用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。

主要用于胸腹部检查：

肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。

注意事项：

安静、暴露评估部位、适当的体位。

（二）叩诊方法与应用范围

分为：

直接叩诊、间接叩诊

直接叩诊法适用于胸腹部面积较广泛的病变：

胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。

间接叩诊法以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；

右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。

每次力量均匀适中。

叩诊音

因被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同，产生的音响不同

分为清音：

正常肺部

浊音：

心脏和肝脏的相对浊音区

肺炎、肺不张、胸膜增厚

实音：

实质性组织-肝、心等

大量胸腔积液、肺实变

鼓音：

胃泡区和腹部

肺内空洞、气胸、气腹

过清音：

肺气肿

四、听诊

是用耳或借助听诊器听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法。

对心、肺、胃肠道检查很有意义。

（一）方法：

直接听诊法间接听诊法

听诊器的介绍钟型：

听取低调声音。

如胎心音。

膜型：

听取高调声音。

如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。

听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。

听诊注意事项

环境安静、温暖、避风

体位适当、暴露充分

要正确使用听诊器

体件要紧贴被检查部位

注意力集中，排除干扰

五、嗅诊

（一）方法及注意事项是以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法。

将气味轻轻扇向自己的鼻部。

（二）临床意义异常气味来自：

皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液。

常见的异常气味及临床意义

呼吸气味：

酒味—酒精中度；

蒜味—有机磷中毒；

烂苹果味—酮症酸中毒；

氨味—尿毒症；

肝腥味—肝昏迷；

口臭—口腔或消化道炎症

汗液异味：

酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸；

狐臭—腋臭

痰液或脓液:

恶臭提示厌氧菌感染恶臭痰—支扩、肺脓肿、气性坏疽

尿液异味：

氨味—膀胱炎及尿储留；

鼠尿味—苯丙酮尿症

呕吐物：

酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻

粪便：

腐臭味—消化不良；

腥臭味—细菌性痢疾

1.健康评估的基本方法有交谈、护理体检、查阅和分析资料

交谈是收集主观资料的主要方法，成功的交谈是正确评估的基础，是护士必须掌握的基本功

2.护理体检是采集客观资料的主要方法。

基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性都很强

3.查阅是为了补充和完善评估资料。

资料的分析与评价是对病人的健康资料进行核实确认和分析判断的过程

4.护理诊断不同于医疗诊断，护理诊断描述的是个体对健康问题的反应，医疗诊断描述的是一种疾病或症状

观察+师生相互问好（1min）

提问、矫正（3min）

师生互动（2min）

案例引入（3min）

PPT展示（1min）

举例讲解交谈的方式与形式（5min）

PPT讲解交谈的注意事项（10min）

举例讲解视诊及视诊的注意事项（5min）

PPT讲解及请同学上台演示讲解触诊（15min）

PPT讲解及请同学上台演示讲解叩诊（15min）

PPT讲解及请同学上台演示讲解听诊（15min）

PPT讲解嗅诊的主要内容及注意事项（10min）

采用讨论法进行小结（5min）

第三章健康史评估

1.掌握健康史评估的方法、技巧及内容。

2.熟悉健康史评估的注意事项。

能正确运用健康史采集方法和技巧，按健康史内容收集病人的健康资料。

具有尊重和关心病人的意识，保护病人的隐私。

健康史评估方法、技巧、内容

健康史评估内容

1.健康史评估的注意事项有哪些？

重庆渝东卫生学校理论课教案续页

健康评估的基本方法有哪些

案例引入

第三章健康史评估

第一节健康史评估方法与注意事项

一、方法与技巧

1、健康史的主要来源是病人本人。

2、健康史评估的方法以交谈为主

二、注意事项

1.有效的沟通

2.尊重病人

3.以病人本人叙述为主

4.避免诱导性或暗示性提问

5.对病情危重者，应简明扼要询问，待病情稳定后再详细询问

6.语言要通俗易懂、避免医学术语

7.及时核实

第二节健康史评估的内容

一、一般资料

包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、家庭住址、联系电话、工作单位、入院日期、入院医疗诊断、入院方式、病史叙述人、评估日期、可靠程度、医疗费用支付方式等

填写年龄时应填写实足年龄，不应以“儿童”、“成人”等代替

二、主诉

定义：

是病人感受到最主要或最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因

书写要求：

1.简明扼要，一般不超过20个字

2.要注明症状和（或）体征发生到就诊的时间。

若几个症状

发生的时间不同，应按发生的先后顺序记录

3.主诉不能用诊断术语

三、现病史

是病史中的主要部分，描述疾病的发生、发展、演变和诊疗的全过程

内容:

1.起病情况、相关因素及患病时间

2.主要症状特点

3.病情的发展与演变

4.伴随症状

5.诊治及护理经过

6.病程中的一般情况

四、既往健康史

包括：

1.既往健康状况、曾患疾病及诊治经过

2.外伤史、手术史

3.预防接种史、过敏史

五、用药史

包括病人过去及现在使用药物的名称、用法、剂量、效果及不良反应等

特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏药物名称、过敏时间、过敏反应等情况

六、生长发育史

包括个人史和月经史

1.个人史包括：

（1）社会经历：

包括出生地、居住地、居住或生活地区的主要传染病和地方病、经济生活和业余爱好等

（2）职业及工作条件：

包括工种、工作环境、有无工业毒物的接触

（3）习惯与嗜好：

包括卫生、饮食习惯、烟酒嗜好及有无毒品吸食等

2.月经史包括月经初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期，绝经年龄等

七、婚姻生育史

婚姻史包括已婚或未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况等

生育史包括妊娠与生育次数，有无早产、手术产或死产，有无人工流产或自然流产及次数，计划生育情况等

八、家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况及患病情况，特别要询问是否患有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。

对已死亡的直系亲属，还要询问死亡的原因和年龄

一、评估的方法与技巧

（一）方法与技巧（扩展阅读）

（二）注意事项

二、评估的内容

（一）一般资料

（二）主诉

（三）现病史

（四）既往健康史

（五）用药史

（六）生长发育史

（七）婚姻生育史

（八）家族史

讨论法讲解健康史评估方法与注意事项（15min）

举例讲解一般资料（5min）

PPT讲解主诉（10min）

举例讲解现病史（15min）

讲解既往健康史（5min）

讲解用药史（5min）

PPT讲解生长发育史（10min）

PPT讲解婚姻生育史（5min）

讲解家族史（5min）

讨论法进行小结（5min）

第四章常见症状

第一节发热

1.掌握发热的概念、临床特点。

2.熟悉发热的病因、常见护理诊断∕问题。

了解发热的发生机制。

具有尊重、关心和爱护病人的意识。

发热的概念、病因、临床特点。

发热的发生机制、护理诊断∕问题。

1.发热常见的热型有哪些

健康史的内容有哪些

提问：

什么是发热？

第四章常见症状

一、病因及发生机制

机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热

1.病因分为感染性和非感染性两大类，以前者居多

2.致热源性发热是导致发热的主要原因。

致热源分为外源性致热源和内源性致热源两大类

二、评估要点（临床特点）

1.发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：

低热（37.3～38℃）、中等度热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）、超高热（41℃以上）

发热的临床过程一般分为三个阶段：

体温上升期、高热期、体温下降期

临床上常见的热型：

（1）稽留热：

体温持续在39～40℃及以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃

（2）弛张热：

又称败血症热型。

体温常在39℃以上，24小时内体温波动范围超过2℃，且都在正常水平以上

（3）间歇热：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现

（4）回归热：

体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，如此反复

（5）波状热：

体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次

（6）不规则热：

发热的体温曲线无一定规律

稽留热

弛张热

间歇热

回归热

波状热

不规则热

常见护理诊断∕问题

1.体温过高

2.体液不足

3.营养失调：

低于机体需要量

4.潜在并发症：

意识障碍、惊厥

1、发热的机制

2、常见的热型

3、常见的护理诊断/问题

提问、矫正（5min）

PPT讲解发热的病因及发生机制

（20min）

举例讲解发热的分度（5min）

稽留热的讲解（10min）

弛张热的讲解（10min）

间歇热的讲解（10min）

回归热的讲解（5min）

波状热的讲解（5min）

不规则热讲解（5min）

图片展示，强调重点

常见护理诊断的讲解（5min）

课堂小结（5min）

第四章常见症状

第二节疼痛

1.掌握疼痛的概念、临床特点。

2.熟悉疼痛的病因、常见护理诊断∕问题。

了解疼痛的发生机制。

情感目标