居住在住宅楼的老年人消防安全设施管理Word下载.docx

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4.您的行动能力如何[单选题]*

○正常

○需要拐杖

○需要三/四爪拐杖

○需要助行架

○需要轮椅

5.您在家中生活需要多少人的照料[单选题]*

○不需要他人照料

○1人或2人

○3人或以上

6.您的收入来源是[多选题]*

□退休金

□家人资助

□存款

□社会援助

□其他_________________

7.您当前居住的房子的大小[单选题]*

○≤60平米

○61-80平米

○81-120平米

○121-140平米

○＞140平米

8.您是否患有以下疾病[多选题]*

□近视

□远视

□散光

□老花眼

□干眼症

□眼引流管堵塞

□白内障

□青光眼

□老年性耳聋

□耳聋

□听力损失

□痴呆

9.您是否有以下慢性病历史[多选题]*

□慢性肺病

□哮喘

□心脏病

□糖尿病

□中风

10.您参加过消防安全演习吗？

[单选题]*

○是

○否（请跳至第12题）

11.如果有，是多久之前参与的？

（如上题填否则此题无需作答）[单选题]

○六个月之内

○六个月至一年内

○一年至三年内

○三年或更久之前

12.您接受过消防安全训练吗？

○否（请跳至第14题）

13.如果有，是多久之前接受的？

第二部分行动能力与日常生活活动量表

请选出您过去一年日常生活中的实际情况

1-完全不能

2-勉强可以

3-一般

4-基本可以

5-完全可以

14.自己洗澡[单选题]*

完全不能

○1

○2

○3

○4

○5

完全可以

15.自己更衣（把衣服从衣柜里拿出来并换上）[单选题]*

16.自己上厕所[单选题]*

17.自己进食[单选题]*

18.自己上床、起床[单选题]*

19.在柜子里找东西[单选题]*

20.自己搭配衣服[单选题]*

21.开门或接电话[单选题]*

22.在家里四处走动[单选题]*

23.做轻松的家务[单选题]*

24.搭乘公共交通工具[单选题]*

25.过马路[单选题]*

26.上下台阶[单选题]*

27.从坐下到站立[单选题]*

28.无支撑站立[单选题]*

29.从站立到坐下[单选题]*

30.双脚并拢站立，无需支撑[单选题]*

31.伸出手臂向前[单选题]*

32.在地板上找东西[单选题]*

33.转身向后看[单选题]*

34.三百六十度旋转[单选题]*

35.把一只脚放在凳子上，另一只脚站立[单选题]*

36.单脚站立[单选题]*

第三部分家庭设施满意度

请选出您对家里设施的满意程度

1-非常不满意

2-不满意

4-满意

5-非常满意

37.走廊宽度[单选题]*

很不满意

很满意

38.门口宽度[单选题]*

39.楼梯宽度[单选题]*

40.卧室的大小[单选题]*

41.厕所的大小[单选题]*

42.客厅的大小[单选题]*

43.家里与安全出口的距离[单选题]*

44.安全出口的数量[单选题]*

45.楼梯的数量[单选题]*

46.斜坡（用于推轮椅或使用推车搬运重物）[单选题]*

47.墙面的颜色[单选题]*

48.各种指示牌的颜色[单选题]*

49.地板的颜色[单选题]*

50.烟雾探测器[单选题]*

51.热感探测器[单选题]*

52.声音警报系统（火灾时发出声音警报的设备）[单选题]*

53.视觉警报系统（火灾时闪烁红光发出警报的设备）[单选题]*

54.灭火器[单选题]*

55.自动喷水灭火系统 

56.消防软管卷盘系统 

57.应急照明灯[单选题]*

58.安全照明灯[单选题]*

59.安全出口照明[单选题]*

60.空调系统[单选题]*

61.抽风系统[单选题]*

62.出口标识的地点[单选题]*

63.出口标识的大小[单选题]*

64.出口标识的颜色[单选题]*

65.扶手的尺寸[单选题]*

66.扶手的位置[单选题]*

67.扶手的长度[单选题]*

68.窗户的数量[单选题]*

69.门窗位置及尺寸[单选题]*

70.门窗打开的难易程度[单选题]*

71.卧室防滑地板[单选题]*

72.厕所防滑地板[单选题]*

73.客厅防滑地板[单选题]*

第四部分生活质量

请按实际生活评价您的生活质量

74.您如何评价您的生活质量？

75.您满意您的健康状况吗？

76.您满意在当前消防设计下的生活吗？

77.您常常感到身体疼痛吗？

非常频繁

完全没有

78.您有多难处理身体上的疼痛？

非常困难

79.在您的日常生活中需要吃多少种药或经受多少种治疗？

非常多

80.您容易疲劳吗？

非常容易

不易

81.您有充足的精力去应付日常生活吗？

充足

82.您有睡眠困难吗？

严重

毫无

83.您满意您的睡眠质量吗？

84.您满意您的生活吗？

85.您觉得您的生活有意义吗？

毫无意义

充满意义

86.您能集中精神吗？

87.您对您的外貌满意吗？

88.您对自己的评价是多少？

89.您对自己满意吗？

90.您满意您的能力吗？

91.您有消极的感受吗？

经常

从来没有

92.您的行动能力如何？

93.您满意您的行动能力吗？

94.您有困难去完成日常工作吗？

95.您满意您的工作能力吗？

96.您对自己的人际关系满意吗？

97.您满意您的家人给予您的支持吗？

98.您满意您的朋友给予您的支持吗？

99.在日常生活中您感到安全吗？

100.您觉得您生活在安全和安心的环境中吗？

101.您觉得您的生活环境舒适吗？

102.您觉得您的生活环境健康吗？

103.您满意您的生活条件吗？

104.您有足够的金钱去满足您的需求吗？

105.您能得到您需要的咨询吗？

106.您有足够的休闲活动的机会吗？

107.您对您获取医疗服务的便捷性的满意度如何？

108.您满意您的交通出行状况吗？

109.您满意您社区的消防安全教育吗？

110.您觉得您的消防知识掌握到了何种程度？

111.如果您遭遇火灾，您觉得您会表现好吗？