北京市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书北京医保定点服务协议Word文档格式.docx

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第三条甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议，管理措施调整前应及时通报对方，并听取意见；

有权检举和投诉双方工作人员的违规、违法行为。

第四条乙方应有一名医院领导负责社会保险医疗服务管理工作，配备社会保险

专职管理人员

一级及以下医疗机构应明确社会保险专职管理人员，二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗服务管理办公室（以下简称医保办）。

医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员（其中必须有一名副高以上临床医师）。

1000（含1000）张床位以上的应配备专职管理人员5人及以上；

500-1000（含500）张床位的应配备专职管理人员4人及以上；

300-500（含300）张床位的应配备专职管理人员3人及以上；

100-300（含100）张床位的应配备专职管理人员2人及以上；

100张床位以下的医院应配备专职管理人员1人及以上；

医院以外的其他医疗机构配备专（兼）职管理人员1人及以上。

结算医院绑定农民工医疗保险及住院医疗保险（含少儿参保人）参保人累计每10万人应增配专职管理人员1人。

第五条医保办主要职能:

负责组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、社区门诊统筹绑定管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实。

第六条乙方应建立健全各项社会保险内部管理制度，对本机构的社会保险管理应做到年初有计划，期间有落实，年终有总结；

严格执行本协议规定的各项指标，控制社会保险医疗服务费用的不合理增长。

第七条甲方应及时向乙方传达社会保险政策及管理制度、操作流程和变化情况，可对乙方政策实施提出指导性意见，对乙方社会保险专（兼）职管理人员进行政策宣传及培训，建立双向实时反馈意见的信息平台、不定期通报社保管理信息，完善网上医院操作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能，为乙方及时查询社保相关信息提供便利条件。

第八条甲方负责建立北京社会保险医疗服务协议医师（以下简称协议医师）信息库，并及时更新和维护，每个季度接受准入申请一次。

乙方应做好协议医师的申报、签订协议、停止、资料更新及勘误等工作，对他们进行社会保险政策培训、考核。

第九条乙方应向甲方提供建立、完善和提升各种基础数据库所需的各种相关协助，及时配备、安装相关软件，配备职责明确的专业技术人员维护乙方的社会保险信息系统；

根据社会保险政策的调整及时按甲方要求升级完善乙方的信息系统，保证为参保人提供准确的社会保险记账服务；

同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。

第十条乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。

发现问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；

按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。

乙方应提供输入密码的小键盘，以便参保人输入社会保障卡密码。

乙方应在每月的月底核查住院的参保人缴费情况，如出现停保、退保的，应及时通知参保人或家属；

转换医疗保险险种或无法补缴费的，可分段结账，只收一次住院起付线，按月结算及年终总算时，无起付线的不计住院人次。

第十一条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；

可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。

第二章参保人就医服务管理

第十二条乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，按规定收费，并不断提高医疗服务质量。

将人均医疗费用、次均门诊医疗费用、次均住院医疗费用等上涨幅度控制在物价上涨幅度范围内。

第十三条乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。

在本机构显要位置通过多种方式公布基本就诊流程，设置社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材

料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布

第十四条乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；

所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；

社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；

血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。

社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录或储存磁条信息多次消费。

第十五条乙方为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。

门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保统筹基金或个人账户记账金额、总金额等；

住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。

第十六条乙方工作人员在为参保人提供医疗服务时，首诊医生应认真查验社会保障卡与就诊人是否相符，难以辨认的请持卡人出示身份证，以明确真实身份，没带身份证的在处方或检查单背面签名。

拒绝为持他人社会保障卡为本人就医提供社会保险医疗服务。

参保人委托他人代开药的，乙方应要求被委托人出具委托人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对委托人的身份证原件，同时核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。

综合医疗保险参保人个人账户积累额达到市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分，可用于支付已参加本市社会医疗保险的家庭成员在定点医疗机构就诊的基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的医疗费用（收费处应在单据上签注“家庭关联”

字样）。

家庭成员关联后被授权使用人的个人账户余额必须为零或无个人账户，就医时只刷本人的社会保障卡；

尚未建立家庭成员关联的，乙方应要求就诊者出具本人的

社会保障卡，统一以就诊者名字挂号就诊，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”

进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与被划卡账户参保人姓名。

处方背面留下就诊者（或监护人）联系电话并注明与被划卡账户参保人的关系。

第十七条乙方为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医疗保险、住院医疗保险门诊专门诊室，以改善服务并确保医疗费用控制力度；

但不得以控制费用为由不给参保人必要的诊疗或该记账的让其自费诊疗。

各农民工医疗保险、住院医疗保险就诊点应在其HIS系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金额接口，及时取得参保人三天内就医次数；

对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。

对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生在转诊证明上签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。

转入医院接诊医生应在转诊证明上签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。

第十八条乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据及住院病历。

处方保存时间按“处方管理办法”规定执行；

治疗单、检查报告单等单据保存时间2年；

住院病历按照病案管理规定执行，纸质病历在院保存时间至少2年。

其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人个人医疗账户用于家庭成员门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。

第十九条乙方应建立社会保险补记账、退账系统。

在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，对社会保险参保人做好解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，尽量方便参保人的就医。

第二十条参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，按相关规定就医发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销。

发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理记账手续；

出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续。

办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理补记账手续；

如参保人社保待遇及享受时间等情况发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。

参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，乙方应告知参保人先垫付现金，待系统、数据恢复正常后回乙方办理补记账手续。

第二十一条乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。

在为参保人提供社会保险支付范围外项目（含植入体内的医用材料）时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认。

未征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方支付相应金额。

第二十二条乙方为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的80％。

甲方为综合医疗保险、医疗保险康复、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险、统筹医疗、工伤医疗及工伤康复参保人支付的床位费最高支付标准按北京社会医疗保险办法执行。

乙方应严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，严格按实际床位标准收费；

如乙方对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的，甲方对超收部分的费用不予支付。

第二十三条乙方不得将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等）病房。

乙方根据临床出院标准界定可以出院的，应及时为参保人办理出院手续，但不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或改为自费住院，如以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的，由乙方承担拒收所造成的全部责任。

参保人如果对乙方界定出院不服的，可向甲方申请社会医疗保险专家委员会鉴定。

第二十四条社会保险参保人住院，乙方须要求参保人出示本人的身份证和社会保障卡（工伤员工提供身份证及《北京工伤认定书》）（少儿参保人还需提供监护人身份证），予以电脑扫描或复印后存入病历中，同时应在病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号（工伤员工登记《北京工伤认定书》认定编号），并将参保人的指纹留印在入院通知书上，以证实病人的身份。

乙方对于没有出示本人社会保障卡的住院病人，须询问是否已参加我市社会保险，要求其填写《北京自费住院承诺书》（简称承诺书，下同），并签名按指纹，同时将其存入病历中。

如果是我市社会保险参保人，必须记录是何原因未提供社会保障卡，非新参保未制卡或补卡换卡的，要求3天内补交社会保障卡；

参保人因特殊原因未能提供社会保障卡的，必须在承诺书上注明并签名按指纹，诊疗过程按社保相关规定执行，并告知该参保人交足住院押金，及时制卡，待制卡后凭卡补记账；

住院时不出示社会保障卡，在承诺书上注明“自费”并签名按指纹的，乙方不予补记账，并告知参保人社保部门对其医疗费用也不予现金报销。

参保人住院期间，乙方应将参保人的社会保障卡留在医院住院收费处。

病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样，确认人签名。

第二十五条参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后办理住院手续。

甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。

第二十六条乙方在首次接诊外伤参保人时，应对受伤的时间、地点、原因和伤情进行客观的记录，必要时附相关部门的证明材料（属于刑事伤害的，应提供公安部门证明；

属于交通事件的，应提供交通管理部门证明；

属于第三方责任造成的，应提供主管部门的证明或人民法院的裁定判决书）。

要标明准确的接诊时间（接诊时间需精确到时分）。

因特殊原因需要修改就医时间或受伤时间的，需经乙方医保办签章备案确认。

工伤参保人在门诊治疗的先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；

需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《北京工伤保险医疗费用记账通知书》和《北京工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账。

伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。

工伤病人市外转诊要遵循由下级医院向上级医院逐级转诊的原则，同级转诊的需书面说明转诊理由。

转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或定点康复医疗机构开出的《北京社会医疗保险市外转诊审核申请表》，由社保部门核准备案后，可转往市外诊疗；

转市外康复的必须经市社保局工伤处审批。

其他参保人，按相应医保险种有关规定记账。

第二十七条乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。

对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下对应的资料方可记账，并由乙方留存资料复印件或原件：

（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证（均验原件收复印件）和计划生育证明（收由北京计划生育部门开具，全市统一版本的原件）；

（二）放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以内、含14周）需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证（均验原件收复印件）；

（三）对于产前检查的参保人在建卡时，按深卫发〔2009〕40号文规定，将计划生育证明复印件粘贴在《母婴保健手册》内。

为生育医疗保险参保人提供产前检查服务时，乙方应严格按照《关于对生育医疗保险产前检查项目进行调整的通知》（深社保发〔2010〕31号）规定的项目及时间进行检查，不按上述规定的项目及时间进行检查或重复检查又纳入生育医疗保险记账的，甲方不偿付相应的记账费用。

第二十八条具有北京社会医疗保险市外转诊审核资格的定点医疗机构，应按《北京社会医疗保险办法》第三十六条、第三十七条规定，为需进行市外转诊参保人办理转诊手续，并告知参保人到属地社保机构医疗与生育保险科备案。

第二十九条具有开具肿瘤转诊介绍信资格的定点医疗机构，应按照《关于对广州部分医院授予我市医保定点医疗机构资格的通知》（深劳社〔2006〕101号）规定，为患肿瘤需转往广州定点医疗机构就医的参保人办理转诊介绍信，并进行电脑转出登记操作。

不按规定为参保人开具转诊介绍信和电脑转诊操作的，经调查核实后，按违反医疗保险规定处理，情况严重的暂停或取消肿瘤转诊介绍资格。

第三十条具有门诊大病诊断资格的定点医疗机构，应按照《北京社会医疗保险门诊大病管理办法》（深劳社规〔2008〕11号）规定，成立门诊大病专科诊断小组，为我市参保人进行门诊大病诊断服务。

不按要求为参保人提供合理门诊大病诊断服务的，经调查核实后，暂停或取消诊断小组资格或诊断医院资格。

门诊大病病历本均应按要求认真填写，参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换。

第三十一条乙方为北京外定点医疗机构的，在为我市社会医疗保险参保人提供医疗服务时，还应遵守下列要求：

（一）核验参保人办理的有效市外就医手续，包括：

《北京社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》、《北京社会医疗保险市外转诊审核申请表》或《北京社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账；

（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急症抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，并降低记账比例；

（三）参保人住院应采用电脑记账支付。

无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回甲方审核报销。

由此引起的现金报销费用，年度总结算时纳入乙方当年住院费用核算。

第三十二条参保人在乙方就医时，认定为医疗事故的，乙方须在15日内书面通知甲方，因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付，已经医保记账的费用从医保偿付款中扣减。

第三十三条乙方应将参保人就医死亡后开具的《居民死亡医学证明书》医院存留联复印件右上角空白处注明社会保障卡电脑号，每月统一报送属地甲方医疗保险监督部门备案。

第三章诊疗项目服务管理

第三十四条乙方应严格执行当地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。

营利性定点医疗机构，根据当地物价部门制定的非营利性医疗机构不同收费档次以及当地卫生行政管理部门有关非营利性医疗机构医疗收费的有关规定，按所属同类档次收费。

第三十五条为参保人提供记账的诊疗项目为：

卫生管理部门认定，符合《北京社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规〔2008〕24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内，经甲方准入的诊疗项目。

第三十六条在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《北京社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《北京社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规〔2008〕25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。

甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的定点医疗机构。

未经甲方同意准入的项目不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。

第三十七条门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保

证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。

乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。

乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》。

第三十八条工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：

（一）社保药品目录内进口药品单价在50元及以上的；

（二）单件医用材料、单项检查项目超2000元及以上的；

（三）严重影响正常生活和工作，需要做整形整容手术或治疗的；

（四）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等特殊医用材料的。

工伤参保人使用的特殊医用材料，应首先选用国产材料，没有国产材料可替代而需要用进口材料的，乙方应事先告知该参保人所在单位及家属（进口材料按医保规定比例报销），征得单位及伤者（或家属）同意并共同签字后方可使用。

第三十九条工伤医疗特殊检查、治疗的核准程序：

（一）乙方收到甲方发出的《北京工伤保险医疗费用记账通知书》和《北京工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）对需核准的项目须按程序补办核准手续后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；

（二）乙方收到甲方发出的《北京工伤保险医疗费用记账通知书》和《北京工伤保险住院结账单》之后，伤者做需核准的特殊检查、治疗项目，先由医院主诊专科医生填写《北京工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单》，经科主任签字，医保办审核盖章，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；

（三）乙方收到甲方发出的《北京工伤保险医疗费用记账通知书》和《北京工伤保险住院结账单》之日起，急症抢救需要可先做特殊检查、治疗，但须在30个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补齐所有需核准的手续，未按时补办的由乙方承担费用；

（四）工伤参保人确因治疗需要使用外固定辅助器具的（如：

矫形器、支架等），乙方必须按照“先鉴定、凭鉴定结论再审批、后使用”的原则，经市劳动能力鉴定委员会鉴定后，由医院主诊专科医生填写《北京工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单》，经科主任签字，医保办审核盖章，并选用与社保部门签订协议的三家（北京迪尔康康复辅助器具有限公司、深圳德林义肢矫型康复器材公司、xxx工伤康复中心）辅助器具协议机构提供的辅助器具，到社保部门核准后予以记账或报销。

第四十条乙方应尽量结合本机构现有的医疗资源开展临床诊疗，住院期间参保人确实因病情需要到院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗），经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医保办核准盖章的医疗保险范围内项目的费用，参保人先垫付现金，回该医院报销；

乙方应在住院期间按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

第四十一条乙方应严格控制次均门诊检查费（含特检费，下同）、次均门诊材料费、次均住院检查费、次均住院材料费等指标，次均门诊费用、次均住院费用增长率不能超过物价上涨指数；

次均门诊、住院检查费增长率分别不能超过次均门诊、住院费用增长率的50%；

次均门诊、住院材料费增长率分别不能超过次均门诊、住院费用增长率的50%。

第四十二条乙方购入的耗材，应保存真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证，严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定。

住院期间使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。

植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并附上