临海市基本医疗保险定点医疗机构.docx

临海市基本医疗保险定点医疗机构.docx

《临海市基本医疗保险定点医疗机构.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临海市基本医疗保险定点医疗机构.docx（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

临海市基本医疗保险定点医疗机构

临海市基本医疗保险定点医疗机构

积分管理暂行办法

（征求意见稿）

为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构的监管，根据《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法的通知》（浙人社发〔2014〕43号）和《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）、《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（台人社发〔2016〕141号）等相关政策文件，并结合我市实际，制定本办法。

第一章积分管理

第一条对我市所有基本医疗保险定点医疗机构实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为12分。

定点医疗机构有违规行为的，扣除相应的分值。

扣分在一个自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。

第二条社会保险经办机构可根据工作需要组织相关工作人员对定点医疗机构执行医疗保险政策、日常医疗服务行为及医保服务协议执行等情况进行监督检查，监督检查时应由两名及以上工作人员共同进行。

第三条社保经办机构工作人员进行监督检查时，医疗机构应当予以协助并负责安排相关人员配合检查工作，据实提供相关情况和证明材料等。

发现定点医疗机构有违规行为的，应当出具稽核情况告单。

第二章记分办法

第四条定点医疗机构有下列违规行为之一的，一次记1分：

（一）不配合社会保险行政部门及其经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等监管工作的；

（二）诊断病情与用药不符的；

（三）住院病人入院48小时后，病历资料缺少入院记录、首次病程录、医嘱等项的，或住院期间无医嘱、无用药记录3天以上的；

（四）违反规定标准收取医疗费用，经提醒仍不改正的；

（五）未按规定实时上传符合统一规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用法用量等）、医疗服务情况以及医保医师相关信息等，经提醒仍不改正的；

（六）随意更改医疗机构端医保前置机系统参数，或经查发现接通互联网的；

（七）无医保前置机维护记录（维护内容主要有：

前置机的查杀毒记录、数据备份记录、日常检查记录等）的；

（八）不按要求管理社会保障卡和读卡机具，未按要求上传社会保障PSAM卡内置信息的；

（九）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

（十一）违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

（十二）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；

（十三）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

（十四）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

（十五）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

（十六）不按规定参加社会保险经办机构举办的医疗保险业务相关会议；

（十七）违反医疗保险有关规定的其他情形。

第五条定点医疗机构有下列违规行为之一的，一次记2分：

（一）未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（四）未经社会保险经办机构核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

（五）挂床住院、分解住院，将不符合入院指征（降低入院标准）的参保人员收治入院；

（六）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等滥用药物的行为，药品收费违反有关规定的；

（七）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

（八）无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的；

（九）不能提供病历、票据及费用清单或提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等与实际使用情况不一致的；

（十）医疗机构名称、法人代表、医疗服务范围等发生变更，未在变更后15日内向社会保险经办机构履行变更备案手续的；

（十一）摆放、销售保健品、食品、生活用品、化妆品等物品的；

（十二）故意调整监控位置或对监控数据进行破坏的；

（十三）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

（十四）其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。

第六条定点医疗机构有下列违规行为之一的，一次记4分：

（一）违反药品管理规定，向参保人员销售假药、劣质药或过期药品的；

（二）药品等“购、销、存”信息被篡改的，信息化管理过程中录入虚假信息的；

（三）将保健品、丙类药品、自费费用等串换成其他医保费用进行结算的；

（四）采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准、以现金返还或其他费用减免等方式诱导参保人员住院的；

（五）其他严重违规行为的。

第七条定点医疗机构有下列违规行为之一的，一次记6分：

（一）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；

（二）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；

（三）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；

（四）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；

（五）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

（六）经营的商品实际库存与社会保险经办机构系统内的库存不一致的；

（七）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。

第八条定点医疗机构有下列违规行为之一的，一次记12分：

（一）被卫生计生行政主管部门吊销医疗机构执业许可证的；

（二）为参保人员提供虚假财务票据、医疗文书或凭证，虚构医疗服务、虚记费用等虚假就诊方式，骗取医保基金的；

（三）伪造虚假进货单据、财务凭证、发票、配送单等购销单据的；

（四）将非定点医药机构发生的医药费用纳入本单位进行医保结算的；

（五）存在恶意盗用、空刷、分刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的；

（六）将定点医疗机构整体承包或部分承包给其他单位或个人经营的；

（七）连续停业三个月以上，或一个年度内累计停业六个月以上的；

（八）拒不参加、不配合或阻挠社保经办机构组织的稽核检查或考核的；

（九）对社会保险经办机构出具的整改要求拒不整改的；

（十）在限期整改期间继续违规的；

（十一）年度考核为不合格的；

（十二）其他严重违规行为的。

第三章记分处理

第九条社会保险经办机构对定点医疗机构作出扣分处理的，应书面告知定点医疗机构。

一个自然年度内定点医疗机构单次记分1分的，社会保险经办机构应对定点医疗机构予以告诫，限期整改；单次记分2分的，社会保险经办机构可暂停《定点医疗机构服务协议》1个月，限期整改；单次记分4分的，社会保险经办机构可暂停《定点医疗机构服务协议》3个月，限期整改；单次记分6分的，社会保险经办机构可暂停《定点医疗机构服务协议》6个月，限期整改；记分累计达到12分的或一自然年度内暂停《定点医疗机构服务协议》两次的，社会保险经办机构应与定点医疗机构解除《定点医疗机构服务协议》。

　　第十条因违规暂停《定点医疗机构服务协议》的定点医疗机构应当在暂停期满前30个工作日内向社会保险经办机构提交恢复申请，社会保险经办机构应在收到申请的30个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议，逾期不主动提出申请的，视作自动解除协议。

第四章其他

　　第十一条定点医疗机构对社会保险经办机构作出的稽核结果存在异议的，可在接到书面通知后10个工作日内向市社会保险经办机构书面申请复核，社会保险经办机构复核后作出复核意见，必要时组织专家合议后作出意见。

第十二条全省异地就医联网结算定点医疗机构纳入就医地统筹地区统一管理，违规记分累加计算。

第十三条本办法由临海市人力资源和社会保障局负责释。

第十四条本管理办法自发布之日起实施。

临海市人力资源和社会保障局

2018年3月1日

附件1：

定点医疗机构稽核情况告知单

经查，你单位于年月日存在

的行为，依据《临海市基本医疗保险定点医疗机构积分管理办法》第条第款的规定，对你单位的违规行为扣分。

对扣分不服的，可在收到稽核情况告知单起10个工作日内向临海市社会保险经办机构申请复核。

稽核人员签名：

医疗机构负责人签字：

年月日年月日

（稽核情况告知单一式二份，一份留存被稽核单位，一份留存社保经办机构。

）