中国胃食管反流病专家共识意见共28页文档Word下载.docx
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高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；
中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；
低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；
极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。
本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共30项。
以下对各部分的共识意见进行分项阐述。
症状
1.烧心和反流是GERD最常见的典型症状（推荐级别A+占93.33%，A占6.67%；
证据等级为高质量）。
根据我国2006年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。
尽管这一观点已得到广泛认可，且在2006年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是GERD最常见的典型症状，但是由于诊断GERD缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用pH监测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特异性等。
系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为30%-76%，特异度为62%-76%。
在大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究中发现，烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。
研究提示，我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群，其原因除了人种、饮食差异外，还包括语言表达的差异。
中文并无“烧心”一词，中国患者对反流的理解与西方也存在差异。
2.胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状（推荐级别A+占46.67%，A占40.00%，A-占13.33%；
证据等级为中等质量）。
部分GERD患者并无烧心及反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状。
Eggleston等在1392例GERD患者中发现，除了烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等。
Gerson等的系统回顾分析了8项GERD的流行病学研究，共纳入了30384例研究对象，其中GERD的发病率为20%-40%，这些GERD患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱和恶心等消化不良症状占21%-63%；
而且部分合并消化不良症状的患者在应用PPI后症状可获得缓解。
我国南方地区的一项研究提示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约1/3存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且PPI治疗有效。
我国GERD的流行病学调查提示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例分别为37.6%及35.5%。
西班牙一项大型调查纳入了2500例研究对象，发现GERD患者中的不典型症状常见，包括胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。
3.胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估（推荐级别A+占73.33%，A占13.33%，A-占13.33%；
胸痛为反流的不典型症状。
2006年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴典型的烧心和反流症状。
因此，在进行胃食管反流的评估（包括食管反流监测及PPI试验）前需先排除心脏因素。
澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率约为15%。
其他西方国家的研究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达25%。
我国香港地区的人群调查发现胸痛的发病率为20.6%，其中约51.0%为非心源性胸痛。
一项Meta分析纳入了24849例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为13%，发病率与性别和年龄无关。
非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。
4.GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推荐级别A+占29.41%，A占64.71%，A-占5.88%；
2006年蒙特利尔共识意见中，GERD亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。
该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与GERD存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，GERD并不一定是唯一的因素。
Havemann等的系统回顾分析了28项GERD与哮喘关系的研究，发现GERD和食管pH监测异常在哮喘患者中的比例分别为59%和51%；
另有一些队列研究也提示哮喘与反流相关。
Irwin等的队列研究提示反流可能是21%-41%的慢性非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反流相关。
而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示，在合并食管炎或食管狭窄的患者中其喉炎的患病风险明显增加。
也有Meta分析提示PPI对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。
对食管外症状的患者如何进行反流相关评估参见食管外症状部分。
诊断
1.PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法（推荐级别A+占64.71%，A占11.76%，A-占23.53%；
我国2006年GERD共识意见就已提出PPI试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。
Numans等的Meta分析纳入了13项较高质量的关于PPI试验的研究，发现PPI试验的敏感度较高，可达78%，但是特异度略低。
国内许国铭等的研究也提示PPI试验敏感度（88.1%）较高，但特异度偏低。
尽管如此，PPI试验可操作性强，在临床实践中仍具有较高的意义。
2.食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别A+占58.82%，A占41.18%；
食管反流监测为诊断GERD提供了客观证据，包括食管pH监测、食管阻抗-pH监测和无线胶囊监测。
美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为77%-100%和85%-100%；
在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低。
食管阻抗-pH监测可提高单纯pH监测的敏感度，使其增至90%；
且有利于甄别功能性烧心的患者。
我国Zhou等研究发现食管阻抗-pH监测可使GERD的诊断准确率提高约20%。
而无线胶囊监测则可使监测延长至48h甚至96h。
由于食管阻抗-pH监测可以监测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流，所以建议在未使用PPI的患者中进行单纯pH监测以明确GERD的诊断并指导治疗。
若患者正在使用PPI，则需进行食管阻抗-pH监测以评估患者症状难以控制的原因。
Meta分析提示服用PPI后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，为PPI疗效欠佳的重要原因。
3.对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别A+占37.50%，A占56.25%，A-占6.25%；
对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。
而我国2006年GERD共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查。
我国广州地区的一项研究在469例以典型反流症状为主诉并进行内镜检查的患者中，发现4例无报警症状的肿瘤患者（1例食管癌，3例胃癌）。
因此，本次共识意见再次提出对于具有反流症状的初诊患者，建议其行内镜检查。
欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的患者进行内镜检查时，常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。
然而，由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低，且部分嗜酸性细胞增高者可见于GERD且PPI治疗有效，同时GERD的组织学异常如基底细胞增生等的敏感度低，所以并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。
同时成本-效益分析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率＞8%时，在内镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本-效益原则。
4.食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法（推荐级别A+占68.75%，A占18.75%，A-占12.50%；
2006年我国GERD共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。
如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。
5.食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段（推荐级别A+占60.00%，A占33.33%，A-占6.67%；
由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非GERD的特异性表现，所以食管测压诊断GERD价值有限。
但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；
而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。
因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。
治疗
1.生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效（推荐级别A+占43.75%，A占56.25%；
改变生活方式是GERD治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。
2006年Kaltenbach等系统回顾了1975年至2004年的16篇相关研究，发现吸烟、饮酒、食用巧克力和高脂饮食会降低下食管括约肌压力，但是仅有减轻体质量和抬高床头可改善pH监测结果及反流症状，无证据表明戒烟/戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。
2012年发表的一篇Meta分析纳入了1950年至2011年的21篇文献，发现体质量增加与反流症状的出现有明确关系（OR=1.89）。
多项大样本的队列研究显示，减轻体质量可改善GERD症状。
两项随机对照研究显示，抬高床头可改善pH监测结果及反流症状。
但另一项随机对照研究显示，抬高床头组与平卧组在症状积分及抗酸药物使用上无明显差异。
近期发表的一篇自身前后对照研究显示，抬高床头后，卧位反流时间、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量提高。
2012年发表的一篇随机对照研究显示，腹式呼吸锻炼可减少pH＜4的时间，改善生活质量评分，并减少按需使用PPI的剂量。
近期发表的一篇大样本的队列研究显示，在有严重反流症状且BMI正常的患者中，戒烟可改善反流症状。
2.PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI（推荐级别A+占56.25%，A占43.75%；
多个Meta分析显示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面，PPI均优于H2受体拮抗剂，是治疗GERD的首选药物。
70%-80%的反流性食管炎患者和60%的非糜烂性反流病（NERD）患者经过8周PPI治疗后可获得完全缓解。
对于单剂量PPI治疗未完全缓解的患者，有两项随机对照研究分别纳入96例和282例患者，比较了换用另一种PPI治疗或将原有PPI剂量加倍两种方法，发现两种方法均可改善症状，无显著差异。
在使用双倍剂量PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。
研究显示，这样的给药方式与早餐前1次服用双倍剂量PPI相比，能更好地控制胃内pH值。
3.PPI疗程至少8周（推荐级别A+占62.50%，A占31.25%，A-占6.25%；
根据目前的研究结果建议，为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态，PPI治疗的疗程至少应为8周。
发表于2006年的一篇Meta分析纳入了1995年至2005年的10项随机对照试验（RCT）研究，共纳入15316例患者，比较了埃索美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑治疗反流性食管炎的效果，所纳入的研究均显示，无论使用哪一种PPI，治疗8周的食管炎愈合率（77.5%-94.1%）均高于治疗4周（47.5%-81.7%）。
4.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍（推荐级别A+占25.00%，A占43.75%，A-占25.00%，D-占6.25%；
证据等级为低质量）。
食管裂孔疝是PPI治疗失败的危险因素之一。
2011年发表的一篇研究纳入254例GERD患者，比较PPI单倍剂量有效、PPI双倍剂量有效和PPI双倍剂量无效3组患者临床特征的差异，发现3组食管裂孔疝的发生率分别为33.3%、51.3%和51.8%，差异有统计学意义。
另一篇发表于2002年的研究纳入了50例GERD患者，给予兰索拉唑30mg（1次/d）治疗3-4周后，复查pH监测，结果异常的患者加量至30mg（2次/d），继续治疗20-30d，发现30mg（1次/d）有效的患者与30mg（2次/d）有效的患者间的主要差别是食管裂孔疝的发生率（28%比100%）。
近期Peng等发表的另一篇研究纳入76例GERD患者，其中13例合并有食管裂孔疝，予40mg（1次/d）埃索美拉唑治疗后4周，复查pH监测，如异常则将埃索美拉唑加量至40mg（2次/d），继续治疗4周。
结果显示，经过埃索美拉唑40mg（1次/d）治疗后4周，53.2%的存在食管裂孔疝的患者和90.5%的无食管裂孔疝的患者pH监测正常。
当使用埃索美拉唑40mg（2次/d）治疗后4周，所有患者pH监测结果均恢复正常。
上述几个研究提示，食管裂孔疝是GERD患者单倍剂量PPI治疗失败的主要危险因素之一，使用双倍剂量PPI可能有效，但这一结果仍需大样本随机对照研究来验证。
5.对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择（推荐级别A+占25.00%，A占68.75%，A-占6.25%；
对于PPI治疗有效但需长期服药的患者，可以考虑外科治疗。
目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。
2010年发表的一篇Meta分析纳入了1966年至2009年的4篇RCT研究，共有1232例患者，比较外科治疗与药物治疗的疗效，结果显示，在随访3个月和1年时，外科治疗组的健康相关生活质量评分和反流相关生活质量评分均优于药物治疗组。
在这4项研究中，术后并发症的发生率为0.9%-14.0%，包括腹胀（7/51，14.0%）、食管狭窄（1/111，0.9%）和呼吸道感染（2/109，1.8%）。
其中3项研究报道的手术率为0-3.7%。
所有4项研究中均未出现手术相关的死亡。
关于抗反流手术的长期疗效，4项RCT研究进行了长期随访，分别纳入298例（随访7年）、310例（随访12年时124例）、554例（随访5年时372例）、810例（随访5年）反流性食管炎患者，均显示外科治疗组疗效优于药物治疗组。
综上所述，抗反流手术是一种安全、有效的方法，可作为PPI治疗有效但需长期服药患者的另一种治疗选择。
6.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实（推荐级别A+占58.82%，A占35.29%，A-占5.88%；
目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术3类。
其中射频治疗和经口不切开胃底折叠术（transoralincisionlessfundoplication，TIF）是近年来研究的热点。
关于射频治疗目前已有4篇RCT研究发表，其中3项RCT研究与假手术组对照，随访3-6个月，结果显示手术组症状改善及生活质量评分均优于假手术组。
另一项RCT研究比较了射频治疗与PPI治疗，发现射频治疗可减少PPI的用量。
但上述研究均缺乏长期随访的结果。
此外，大部分患者术后虽然症状改善，但仍有反流症状，术后仍需使用PPI，而pH监测参数和食管炎愈合率等客观指标改善不明显。
因此，射频治疗的长期有效性仍需进一步的研究证实。
TIF是近年来新兴的内镜下抗反流手术，近期发表的一篇随机、多中心、交叉对照研究纳入63例GERD患者，结果显示在术后6个月，手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量PPI组。
但其长期疗效仍需进一步的研究证实。
7.西方国家已有证据显示长期使用PPI可以增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研究（推荐级别A+占35.29%，A占58.82%，A-占5.88%；
长期应用PPI通过提高胃内pH值，可能促进肠道菌群增生，从而增加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。
最近共有3项Meta分析研究了长期应用PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的关系。
一项纳入27项研究的Meta分析显示，23篇文献（18篇为病例对照研究，5篇为队列研究）发现长期应用PPI会增加难辨梭状芽孢杆菌感染发生的概率，调整后的相对危险度（relativerisk，RR）为1.2-5.0。
最新的2篇Meta分析研究了长期应用PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的相关性，肯定了长期应用PPI会增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率。
其中一项纳入23篇文章的分析中，19篇（4篇队列研究和15篇病例对照研究）显示长期应用PPI可能增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率，调整后的RR为1.1-4.5。
而另一项Meta分析纳入了41项研究，其中39项显示长期应用PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关，调整后的RR为1.1-3.8。
目前国内尚缺乏长期应用PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染关系的研究。
总之，现有的证据证实长期应用PPI可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的发生概率，但文献多为病例对照研究，而不是随机对照研究，所以证据质量较低。
8.PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量的研究（推荐级别A+占17.65%，A占41.18%，A-占41.18%；
抗血小板药物氯吡格雷通过肝脏细胞色素P450同工酶CYP2C19代谢，而部分PPI也通过该同工酶代谢。
早期部分研究发现，部分PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低氯吡格雷的抗血小板活性作用，从而增加心血管不良事件的发生。
随后回顾性研究显示矛盾的结果，一部分研究显示PPI与抗血小板药物联用增加心血管事件的发生，而另一些研究则显示两者联用不会增加心血管事件。
2项随机对照研究（一项纳入13608例患者，另一项纳入4444例患者）显示，PPI与抗血小板药物联用的患者，其严重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的发生率并未增加。
国内一项纳入402例患者的病例对照研究显示，双重抗血小板治疗联合PPI不会增加心血管事件的发生。
最近一篇纳入26项研究的Meta分析（包括2项随机对照研究，24项回顾性研究）显示，2项随机对照研究和17项回顾性研究结果提示PPI与氯吡格雷联用并不增加心血管事件的发生，7项显示PPI与氯吡格雷联用可能增加心血管事件的发生。
总之，结合现有的证据，美国专家在2013年GERD指南中认为：
高质量研究和多数中等质量的研究均显示PPI与氯吡格雷联用不增加心血管事件的发生。
我国尚缺乏高质量的临床研究。
9.维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。
NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需治疗。
PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物（推荐级别A+占68.75%，A占31.25%；
现有研究证实，NERD及无严重并发症的GERD患者通过按需或者间歇治疗能很好地控制症状。
纳入424例NERD患者的多中心、随机、对照研究显示，按需治疗奥美拉唑20mg能缓解83%的患者的烧心症状，安慰剂组抗酸剂使用频率高，提示抗酸药物能缓解症状，提高生活质量。
而另一项纳入142例GERD患者的研究发现，给予30mg（每天1次）的右旋兰索拉唑维持6周，能很好地控制88%的GERD患者的烧心症状。
梯度递减治疗能持续维持疗效，H2受体阻滞剂对轻度GERD有一定疗效。
国内的一项纳入148例患者（包括NERD、反流性食管炎和Barrett食管）的3年前瞻性随访研究发现，减量及按需维持治疗均是GERD患者长期治疗的有效策略，可促使患者生活质量的持续改善及黏膜愈合，就依从性而言，按需治疗更有优势。
纳入17项研究（5项为NERD，4项为NERD+反流性食管炎，2项为GERD，2项为反流性食管炎，其余4项评价资料不全）的综述显示，PPI按需治疗能长期、有效地治疗NERD和轻度食管炎患者，但不适用于
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