山东省建筑起重机械使用登记申请表Word下载.doc

山东省建筑起重机械使用登记申请表Word下载.doc

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即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。

2、设备名称：

按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮。

3、规格型号：

应与出厂合格证标注一致。

4、产权属性：

填写自用、租赁。

5、设备使用人员情况：

包括设备操作人员和信号司索工。

6、申请单位应向备案登记机关提交以下资料：

（1）联合安装验收资料；

（2）使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；

（3）建筑起重机械维护保养等管理制度；

（4）建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；

（5）验收报告；

（6）使用登记机关规定的其他资料。

其中，塔式起重机、物料提升机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告或建筑起重机械管理部门的安全验收合格报告。

7、资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。

8、使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。

受理编号：

受理时间：

设备名称

塔式起重机

规格型号

QTZ31.5

产权属性

自用

验收日期

2015年月日

设备产权

备案编号

备案登记

机关

设备产权单位

茌平县茌山建筑安装

有限公司

产权单位

注册地

工程名称

工程地址

建筑面积

m2

结构形式

框架结构

设备使用单位

单位名称

茌平县茌山建筑安装有限公司

资质等级与编号

贰级（A2014037152304-2/1）

安全生产许可证编号

（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01

项目负

责人

联系电话

工程总承包单位

设备安装单位

安装日期

项目负责人及联系电话

工程监理单位

项目总监及联系电话

检测检验单位

检测日期

检测报告编号及结论

联系人

设备使用

人员情况

姓名

工种

特种作业操作资格证书编号

杜德山

起重机械拆装工

鲁U5T2014000421

赵昌旭

鲁U5T201400458

郝尚云

鲁U5T2014000423

李虎

鲁U5T2014000422

安装联合验收

设备使用单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字盖章）：

201年月日

施工总承包单位意见

201年月日

设备安装单位意见

工程监理单位意见

项目总监（签字盖章）：

201年月日

登记机关

意见

登记机关意见：

使用登记编号：

（盖章）

2012年月日

注意：

此表市直单位一式两份；

各县市区一式三份；

并提供电子版表格。