皮肤科疾病 治疗指南Word下载.docx
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根据AD合并全身过敏性疾病，可分为单纯型和混合型，前者仅表现为皮肤受累，后者合并其他特应性疾病如过敏性哮喘和过敏性鼻炎。
单纯型又分为内源型和外源型，前者缺乏变应性证据，后者变应原特异性IgE阳性或血中IgE水平或外周血嗜酸粒细胞数增加等。
内源型临床容易漏诊，应引起重视。
3
诊断标准
目前，国内外有多种诊断标准应用于特应性皮炎的诊断，包括Hanifin和Rajka标准、Williams标准和康克非标准等，其中Willianms标准内容简洁，使用方便，其特异性、敏感性与Hanifin和RajkaAD标准和康克非标准相似，且特别适用于门诊工作，故推荐使用。
Williams诊断标准见下表。
4
治疗
由于特应性皮炎的病程长，易反复，因此，其治疗原则以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和/或激发因素、减轻或缓解症状为主要目的。
在必要的药物治疗时，对患者和/或家属的健康教育非常重要，使其对疾病、治疗方法及过程有清晰的认识，并注意生活中的各种注意事项如尽量避免或减少接触诱发因素；
了解润肤剂等辅助治疗的重要性和使用方法；
尽量避免或减少寻求所谓“特效”疗法；
了解相关药物的作用和不良反应，了解各种治疗的利益和风险，与医生配合，以获得尽可能好的疗效。
4.1
基本治疗
4.1.1
避免诱发和加重因素
尽量避免一切可能的刺激。
应当尽量穿棉制品衣服，以宽松为宜，勤换衣物和床单等生活用品，避免用力搔抓和摩擦；
避免过度清洗皮肤，尤其是烫洗和过度使用肥皂；
注意保持适宜的温度环境，减少汗液的刺激；
注意保持清洁的生活环境，减少如屋尘、螨、动物毛、花粉、真菌等变应原；
注意观察对所进食物的反应，避免食入致敏食物。
4.1.2
恢复和保持皮肤屏障功能
纠正皮肤干燥、保护皮肤屏障功能和止痒是治疗AD的关键措施。
在急性期，每日用温水沐浴1～2次，在增加湿度的同时还有利于减少渗出、去除痂皮和残留药物；
慢性期可每日沐浴1次。
不论是在急性期还是在缓解期，润肤剂和/或保湿剂的应用极为必要，应至少每日外用（多主张全身使用）1～2次，尤其是在沐浴后应即刻使用，以保持皮肤的水合状态而保护屏障功能和减轻瘙痒症状。
4.2
药物治疗
4.2.1
局部治疗
（1）糖皮质激素：
局部间断外用糖皮质激素，并配合润肤保湿剂等是目前治疗AD的一线疗法。
根据患者的年龄、皮损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效地控制炎症、减轻症状。
一般初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内明显控制炎症，但是，在面部、颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素，并应避免使用强效含氟制剂，儿童慎用强效糖皮质激素。
停药过快常可致病情反复，长期使用可引起一定的皮肤不良反应（如皮肤萎缩、毛细血管扩张、膨胀纹、多毛症、激素性痤疮、细菌感染、紫癜等），长期大面积应用有时也可致系统性不良反应（医源性肾上腺皮质功能不全、库欣综合征、精神神经症状、青光眼、白内障及月经周期紊乱等）。
因此，对于慢性或较厚的皮损外用时应选用较为强效的糖皮质激素制剂，短期内控制病情后，改用弱效的制剂或非激素类药物。
（2）钙调神经磷酸酶抑制剂：
此类药物包括他克莫司和吡美莫司，对特应性皮炎有良好疗效，具有较强的选择性抗炎作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面颈部和其他皮肤柔嫩部位。
不良反应主要是用药后局部短时间的烧灼和刺激感，尚未发现明显的系统不良反应（两药的经皮吸收均少），没有糖皮质激素的不良反应。
（3）外用抗生素制剂：
由于细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情，在使用糖皮质激素的同时，尤其是治疗有渗出性皮损时，应早期加用抗细菌或抗真菌药物可有利于控制病情，但应避免长期使用。
（4）止痒剂：
5%多塞平霜或非甾体抗炎药物可在短期内有效地减轻瘙痒症状，可与糖皮质激素制剂或钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。
（5）其他：
可根据病情和皮损的不同，湿敷、氧化锌油（糊）剂、焦油、黑豆馏油等亦可供选择。
4.2.2
系统治疗
（1）抗组胺药和细胞膜稳定剂：
根据不同的病情和用药对象可选择第一代或第二代抗组胺药。
（2）抗感染药物：
对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌或真菌感染的患者，可短期（7～10天）给予抗感染药物，但切忌滥用。
（3）糖皮质激素：
原则上尽量不用或少用此类药物，尤其是儿童。
但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药，并采用早晨顿服法。
病情好转后应及时逐渐减量、停药，以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。
（4）免疫抑制剂：
对于病情严重而常规疗法不易控制的患者，可酌情选用环孢素A、硫唑嘌呤和霉酚酸酯等。
但儿童应慎用，且使用时应注意系统不良反应。
（5）抗白三烯治疗：
有报道抗白三烯制剂如扎鲁司特、孟鲁司特等治疗AD有效，尤其是对伴有过敏性哮喘的患者。
（6）其他：
曲尼司特、甘草酸和复合维生素等可选择用于AD的治疗，可有辅助治疗作用。
干扰素-γ用于AD治疗可能有效，但往往需较长期维持用药。
4.2.3
中医中药
根据临床症状和体征，进行辨证施治。
4.3
物理疗法
紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，且以窄波中波紫外线（NB-UVB）和UVA1的疗效更佳。
光疗后应注意使用润肤剂。
由于该疗法长期反复使用后的致癌性有待进一步评价，一般认为低于12岁者应避免使用紫外线疗法。
总之，在特应性皮炎治疗过程中，首先应对患者的病史、病程、严重程度和受累范围等进行评估，根据不同的病情给予相应的“综合治疗”。
由于本病为慢性疾病，需长期治疗，因此医患配合对于获得良好疗效非常重要
白癜风治疗共识（2006版、2009版）
发表时间：
2009-04-14发表者：
商永明（访问人次：
3000）
中国中西医结合学会色素病学组于2005年4月在杭州共同制订了白癜风的治疗共识，于2006年4月西安会议作了修订。
一、进展期白癜风淄博市中医院皮肤科商永明
（一）寻常型：
1、局限型：
外用糖皮质激素或其它免疫调节剂，免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等），局部光疗：
窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，中医中药。
2、散在型、泛发型和肢端型：
中医中药，免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等），系统用糖皮质激素，光疗：
窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，局部外用药治疗（参考进展期局限型）。
（二）节段型：
参考进展期局限型治疗。
二、稳定期白癜风
外用补骨脂素类药物、糖皮质激素、氮芥等，自体表皮移植，局部光疗或光化学疗法：
中医中药，光疗或光化学疗法：
窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光、PUVA等，自体表皮移植（暴露部位或患者要求的部位），局部外用治疗（参考稳定期局限型）。
自体表皮移植；
其它参照局限型治疗。
三、辅助治疗：
暴露部位必要时可依据肤色选用深浅不现的遮盖剂，心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗，补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂等可能有一定帮助。
四、注意事项
1、应坚持长期治疗，一般不少于3个月。
2、应避免外伤，特别是在进展期。
3、外用糖皮质治疗白斑面积应小于体表面积的10%；
进展期应慎用有剌激性的外涂药，如补骨脂类、氮芥等。
4、婴幼儿白癜风系统使用糖皮质激素或光疗要慎重，不推荐使用光化学疗法。
5、对于多种治疗无效，白斑面积大于体表面积90%的患者，可酌情推荐脱色治疗。
白癜风治疗共识（2009版）
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组
常建民、杜鹃、付雯雯、高天文、李春英、柳曦光、乔树芳、秦万章、涂彩霞、温海、徐爱娥、叶庆yi（读怿）赵广、周春英、朱光斗、朱铁军
白癜风治疗目的时空之皮损的发展，促进白斑复色。
一、选择治疗措施是主要考虑因素
1、
病期：
分为进展期和稳定期。
进展期判定标准参考VIDA积分：
近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分）；
近3各月出现新皮损或原皮损扩大（+3分）；
近6个月内出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；
近1年内出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；
至少1年内稳定（0分）；
至少1年内稳定且有自发性色素再生（-1分）。
总分>
1分即为进展期，>
4分为快速进展期。
2、
白斑面积（占体表面积）：
1级为轻度，<
1%；
2级为中度，1%~5%；
3级为中重度，6%~50%；
4级为重度，>
50%（手掌面积为体表面积的1%）。
3、
型别：
分为寻常型和节段型。
寻常型又分为局限型：
面积为1级，局限于一个解剖区；
散发型：
面积为2~3级，多个解剖区；
泛发型：
面积为4级（或>
50%）；
肢端型。
4、
部位：
面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。
5、
年龄：
分为成人和儿童白癜风。
疗效儿童好于成人。
6、
病程：
早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。
二、治疗原则
（一）、进展期白癜风：
1、寻常型：
1）、局限型：
可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<
0.1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；
局部光疗可选用窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外线光等。
2）、散发型、泛发型和肢端型：
中医中药、免疫调节剂，VIDA积分>
3分考虑系统用糖皮质激素。
光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。
2、节段型：
（二）稳定期白癜风
外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；
自体表皮移植及黑素细胞移植；
局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。
2）散发型、泛发型和肢端型：
光疗或光化学疗法，如NB-UVB，PUVA等；
中医中药；
自体表皮移植及黑素细胞移植（暴露部位或患者要求部位）。
局部外用药治疗参考稳定期局限型。
自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。
其他参考稳定期局限型治疗。
三、治疗细则
（一）激素治疗：
1、局部外用激素：
适用于白斑累计面积<
10%的进展期皮损。
超强效或强效激素，可连续外用1~3月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。
弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。
成人推荐外用强效激素。
如果连续外用激素治疗3~4月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他局部治疗方法。
2、系统用激素：
主要适用于泛发性进展期白癜风患者。
口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。
成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg.d，连服1~3个月，无效中止。
见效后每2~4周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6个月。
或复方倍他米松1ml，肌内注射，每20~30天1次，可用1~4次。
（二）光疗及光化学疗法
1、局部光疗：
NB-UVB每周治疗2~3次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑剂量的70%，下一次的照射剂量是前次照射后出现红斑反应情况而定：
如未出现红斑或红斑持续时间<
24小时，治疗剂量提高10~20%，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。
如果红斑超过72小时或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低10~20%。
如果红斑持续24~72小时，应维持原剂量继续治疗。
308nm单频准分子光、308nm准分子激光：
每周治疗2~3次，治疗起始剂量及下次治疗剂量调整和参考NB-UVB。
氦氖激光：
每一治疗点的能量为3.0J/cm2，每周治疗1~2次。
高能紫外光：
根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的2~4倍，面颈部等皮肤薄嫩部位，首次治疗剂量应低于2倍最小红斑量，以后治疗可根据红斑及复色情况上下调整剂量10~20%。
每周治疗2~3次。
2、全身光疗：
每周治疗2~3次，初始计量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB类同。
NB-UVB比PUVA治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。
对NB-UVB治疗无效者，可换用PUVA治疗。
关于NB-UVB最大安全累计剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15个月，治疗次数为133次，累计剂量为246J/cm2。
以上治疗指南认为NB-UVB最少应治疗6各月，如果效果理想，可以接受长达两年的治疗。
但经过第一年的治疗后，患者应休息3个月再治疗。
3、局部光化学疗法：
对于局限型白癜风局部外涂呋喃香豆素类药物（8-MOP、补骨脂酊）+日晒是一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5岁以上儿童。
白斑累计体表面积<
10%的患者：
每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10点到下午4点日晒白斑部位15~20分钟。
肤色较白的人开始时每天日晒5~10分钟，2周后，如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35~45分钟。
20%的患者：
每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30分钟局部照射UVA，UVA开始计量1~2J/cm2，以后每次增加0.25~0.5J/cm2。
每周治疗2次。
出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。
4、口服光化学疗法：
适用于白斑累计体表面积>
20%的患者，对NB-UVB及外用PUVA治疗抵抗的患者，年龄大于12岁的患者。
治疗方法：
UVA治疗前1.5小时口服8-MOP0.3~0。
3mg/kg，UVA开始计量1~2J/cm2，以后每次增加0.25~0.5J/cm2，直至淡红斑出现。
UVA剂量便始终维持在最小红斑出现量。
每周治疗2次，不能连续两天治疗。
口服8-MOP后在室内室外均应带防UVA眼睛18~24小时，外出使用防晒剂，避免日晒。
5、光敏药物：
1）、外用补骨脂素。
煤焦油制剂等。
2）、中药光敏药：
补骨脂、白芷、无花果等。
禁用：
妊娠期、哺乳期妇女，肝肾功能、糖尿病异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。
（三）、移植治疗：
适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。
治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风和瘢痕体质患者为移植禁忌症。
常用的移植方法包括：
自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。
自体表皮片移植操作简单可行，疗效较好。
移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。
（四）、免疫抑制剂：
外用钙调神经磷酸酶抑制剂（包括他克莫司软膏、吡美莫司乳膏），治疗时间为3~6个月，复色效果最好的是面部和颈部。
粘膜部位和生殖器部位也可以使用。
无激素，特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染（如毛囊炎等）。
（五）、维生素D3衍生物：
外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2次外涂。
维生素D3衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光、PUVA等联合治疗。
也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。
局部外用卡泊三醇及他卡西醇可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。
卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。
与PUVA联合使用，尤适用于单用PUVA无效的手足皮损。
（六）、中医中药：
辩证结合辩证：
分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的四个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、淤血阻络证）。
进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、淤血阻络证。
儿童常表现为脾胃虚弱。
治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；
稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。
（七）、脱色治疗：
主要适用于白斑累及面积>
95%的患者。
已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。
常用脱色剂：
20%莫诺苯宗（氢醌单苯醚），每日2次，连用3~6周；
也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。
开始用10%浓度的脱色剂，以后每1~2个月逐渐增加浓度。
每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3个月出现临床疗效。
注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2~3小时禁止接触他人皮肤。
（八）、遮盖疗法：
用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂擦白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。
（九）、儿童白癜风：
局限性白斑：
<
2岁的儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。
>
2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。
局部钙调神经磷酸酶抑制剂：
他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等也可用于儿童白癜风的治疗。
快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d，连用2~3周。
如有必要，可以在4~6周后再重复治疗一次。
（十）、辅助治疗：
应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。
补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。
治疗伴发疾病。
心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。
注：
①遵循本治疗指南并不能保证所有患者都能取得满意疗效。
②本治疗指南并非包括目前所有白癜风的治疗方法。
③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化的综合疗法（中西医相结合，外用内服药物相结合）。
治疗应长期坚持，一疗程至少在3个月以上。
④某些药物（如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等）的药物说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对白癜风是有效的。
⑤关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服的治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上PearlE.Grimes发表的白癜风治疗共识，并经专家讨论形成的。
许爱娥执笔。
中国痤疮治疗指南（中国医师协会皮肤科医师分会）
2010-08-15发表者：
李彦（访问人次：
846）
痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,其发病率为70%～87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫癎。
皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏临床试验的文献支持;
有些甚至对患者有伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损。
因此,对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师,有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。
当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和新药的研发,痤疮的治疗指南也需与时俱进,定期更新。
河南省人民医院皮肤科李彦
1痤疮发生的病理生理学因素
痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。
引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。
进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高,睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮,后者与皮脂腺细胞的雄激素受体结合发挥作用。
雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育,并产生大量皮脂。
部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。
此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。
皮脂主要由角沙烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成,痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高,亚油酸含量较低,而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少,并促进毛囊上皮的角化。
毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。
粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩张继发于异常角化的角层细胞。
在毛囊漏斗下部,角质形成细胞中板层颗粒减少,代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体,这种角质细胞不易脱落,导致角质层增厚和角质物堆积,使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍,最终形成角质栓即微粉刺。
大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。
毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌,其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。
痤疮丙酸杆菌为厌氧菌,皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境,使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖,痤疮丙酸杆菌产生的脂酶可分解皮脂中的三酰甘油,产生游离脂肪酸,后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。
此外,痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,趋化中性粒细胞、活化补体和使白细胞释放各种酶类,诱发或加重炎症。
除上述因素外,部分患者痤疮的发生还与机体
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