痛风诊治指南.docx

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痛风诊治指南

痛风诊治指南

疾病简介：

　　痛风（gout）是人体嘌呤代谢异样所致的一组综合征，高尿酸血症（hyperuricemia）是其病变发展中的一个阶段。

按照发病原因，可分为原发性痛风（primarygout）和继发性痛风（secondarygout）两种类型。

　　【病因与发病机制】

　　1.原发性痛风

（1）遗传因素：

临床所见，痛风有明显的家族遗传偏向，痛风患者亲属归并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。

痛风与其他具有遗传偏向的代谢性疾病（肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等）关系密切。

已查明致使尿酸生成过量的嘌呤代谢中引发酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。

如次黄嘌呤-鸟类嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）基因68位鸟嘌呤（G）转为胸腺嘧啶（T）的点突变，使该酶活性降低30%，引发遗传性痛风。

（2）环境因素：

暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过量是痛风性关节炎急性发作的常见原因。

社会经济状况的改善，肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。

　　2.继发性痛风

（1）引发体内尿酸生成过量的病因：

血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，真性红细胞增多症等;其他系统恶性肿瘤化疗后，严重外伤、挤压伤、大手术后。

（2）引发肾脏尿酸排出减少的病因：

重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过;任何原因引发的肾功能衰竭;先本性肾小管功能异样，范可综合征，巴特综合征等;影响肾小管分泌尿酸的代谢异样，如乙醇中毒，饥饿过度，酮症酸中毒，乳酸酸中毒等可引发血液中有机酸含量增多抑制肾小管尿酸的分泌;一些药物可引发高尿酸血症，如乙胺丁醇。

　　（3）影响血液尿酸浓度转变的因素：

长期用利尿剂医治、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。

　　【病理】

　　嘌呤代谢中，经鸟粪嘌呤和次黄嘌呤转换生成黄嘌呤，再经黄嘌呤氧化酶转变成尿酸;尿酸在尿酸酶的作用下进一步代谢，终产物为氨和二氧化碳。

人类因无尿酸酶存在，故体内尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体尿酸主要由内源性组织核蛋白、核酸分解而来，次要来源于含嘌呤成份的食物。

一个正常人，在低嘌呤低蛋白膳食条件下，天天产生500~l000mg尿酸。

尿酸的排出主要通过肾脏，血清尿酸经肾小球滤出，在近曲小管几乎全数被吸收，再由远曲小管主动分泌一部分尿酸随尿排出体外，约占人体尿酸排出量的3/4。

另约1/4经肠道排出，因肠道内有很多含有尿酸酶的细菌生长，可分解尿酸为氨和二氧化碳排出体外。

中国健康人血尿酸平均值在男性为268~488/μmol/L，女性为178~387μmol/L，高于500μmol/L为高尿酸血症，尿中每日尿酸排出≥3600μmol/L（≥600mg/d）为高尿酸尿。

　　任何原因引发体内组织细胞核酸分解、释放过量或摄入含嘌呤食物过量造成尿酸生成过量，亦或因肾脏病变及影响肾血流量或抑制肾小管尿酸分泌等因素使尿酸排出受限，都可致使高尿酸血症。

血中尿酸沉积在关节软骨、韧带、滑膜、皮下软组织、肾脏中，可引发组织的炎性反映和异物反映，尿酸在肾脏、皮下软组织沉积可形成痛风结石，影响组织结构改变和脏器的生理功能。

痛风初期无明显的病理解剖学转变，晚期病变以痛风石的沉积和受累组织的破坏以致变性坏死为特征。

痛风石在多关节的沉积乃至破溃继发细菌感染致使截指（趾）、截肢是痛风致残的主要原因。

尿酸中肾小管周边及肾间质沉积引发的痛风性肾病致使肾功能衰竭，常为痛风要挟生命的严重并发症。

　　【诊断要点】

　　临床表现

　　1.原发性痛风　　有明显的家族遗传偏向，好发于中老年人，初发病时年龄可自十几岁到80岁，发病顶峰为30~50岁，约95%为男性，5%女性常为绝经期后发病。

按照病情进展特征，痛风可分为4个临床阶段。

　　①无症状性高尿酸血症（asymptomatic　hyperuricemia）：

高尿酸血症的发生常十分隐袭，初期为中断出现，逐渐呈持续性，无临床症状，多于体检或因其他病就医时无心发现，由此阶段转为痛风性关节炎的期间有多长难以估测，有的患者数十年一直停留在此阶段而不发展，也有患者直接转为痛风性肾病。

天津医科大学总医院对40~93岁1416名干部和知识分子进行血尿酸测定，检出高尿酸血症213人%），男女检出率无不同，其中仅2名男性有痛风症状。

　　②急性痛风性关节炎（acute　gouty　ar-thritis）：

此为痛风最具有特征且多见的症状，起病急骤，在数小时之内受累关节即可出现明显的红肿、热痛，常于夜间发作，因关节剧痛而醒，关节局部因疼痛不能触摸，乃至不能盖床单，活动受限。

以足部第一跖趾为最好发部位，其次为手足的其他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节。

初期多为单关节病变，双侧交替发生，后期可为多关节病变同时或前后出现。

暴饮暴食、饮酒过量、劳累、感染、外伤、手术、创伤、关节周围受压，鞋履不适等都可为诱发因素。

急性发作症状多持续周余，然后逐渐减缓。

关节局部红肿消退后，可有皮肤发痒，脱皮、色素沉着。

发作期全身症状可有发烧、乏力、脉率加速、头痛等。

服用秋水仙碱可使受累关节的红肿、热痛很快减轻。

　　③痛风间歇期（intercritical　　gout）：

痛风间歇期是指2次急性痛风性关节炎发作的间期，时间长短各异，短则数周，长则数十年，偶尔一些患者第1次急性关节炎后再无发作，多数为由长至短。

间歇期病情相对平稳，多无临床症状，亦称为静止状态。

部份患者可有原受累关节活动后不适，休息后可减缓。

仍可有高尿酸血症，受饮食及医治情况影响，血尿酸水平不稳定。

　　④慢性砂砾性痛风（chronic　tophaceousgout）：

长期高尿酸血症未能纠正，尿酸盐结晶可普遍沉积于关节软骨、滑膜、韧带、皮下、肾脏，逐渐形成尿酸盐结石，重则影响沉积组织的生理功能，主要见于下述3种情况。

其中部份已形成的结石尿酸取得控制后，尚能消融，缩小，乃至完全消失，此为痛风性结石较为特殊的转归。

　　皮下痛风石结节：

由尿酸盐结晶沉积于皮下形成，好发于耳轮、关节周边（趾、指间关节，膝关节，肘关节，腕关节等），结节大小不等，芝麻大小至1~2cm大结节，边界不规则，质硬、表浅部位呈黄白色与周边组织界限分明的结节，无触痛，但如归并细菌感染可有周边组织红肿、压痛，多有破溃口。

针刺取出结石成份或破溃分泌物镜检为尿酸盐结晶。

　　慢性痛风性关节炎，反复多次急性关节炎发作引发的关节组织纤维化及痛风石在关节软骨、滑膜、韧带的沉积，使病变关节逐渐破坏变形，失去运动功能。

趾、指间关节、踝、膝、腕关节易受累。

　　慢性痛风性肾病和肾结石：

尿酸盐结晶在肾脏的沉积有2种型式，包括尿酸分泌排泄不足引发的肾小管外尿酸盐沉积（髓质间质，肾小管内尿酸浓度正常）及肾小管内尿酸浓度太高不能及时排出而滞留的肾小管内尿酸盐沉积，慢性尿酸性肾病可在这两种尿酸肾内沉积形式的病变基础上发生，多数继反复发作的急性痛风性关节炎以后，少数可在仅有长期高尿酸血症的基础上发生;还有个案报导，从无高尿酸血症但罹患痛风性肾病的病历。

患者可表现为逐渐加重的夜尿增多，乏力、腰背酸痛等非特异性症状，后期进入肾病综合征或氮质血症期，逐渐出现终末期肾病相关表现。

　　2.继发性痛风　　在发生高尿酸血症前多为继发病的临床特征。

除因先本性肾小管功能异样和慢性肾功能衰竭所致继发性痛风起病缓慢外，多起病较急。

以高尿酸血症和大量尿酸盐在肾小管内沉积引发急性肾功能衰竭为多见，血尿酸浓度可>1mmol/L，尿尿酸明显增多，尿沉渣中可见大量尿酸盐结晶，偶可见镜下或肉眼血尿。

患者可有尿痛、腰背痛，恶心、呕吐，少尿或无尿等症状。

测定患者尿素氮、肌酐都可进行性升高，尿中尿酸/肌酐比值>1有助于诊断。

　　实验室检查

　　1.血清尿酸测定多>420μmol/L，少数正常，继发性痛风可>1mmol/L。

　　2.尿尿酸测定　　如存在高尿酸血症，同时尿尿酸≥3600μmol/24h，提示肾脏排尿酸无障碍，高尿酸血症来源于体内尿酸生成过量;不然为肾脏排尿酸功能不足。

　　3.尿常规　　测定尿pH、尿蛋白、尿糖，了解尿液酸化情况及有否其他病变。

　　4.其他　　血常规（除外血流系统疾病）、肝肾功能、血脂，了解归并疾病情况。

　　影像学检查

　　线　　受累关节初期无明显X线转变，晚期可见尿酸盐在近关节骨端沉积，骨质破坏形成类钻孔圆形透光区，纯尿酸性肾结石X线不显影，混合有钙盐时，可显影。

　　超　　初期肾脏无转变，晚期肾脏体积多有增大，呈弥漫性损害，以髓质区为重。

　　3.心电图　归并冠心病可有相应的图形改变。

　　其他检查

　　痛风石、关节腔液体成份的定性：

针刺或切除皮下痛风结石掏出结石验证成份，或皮下结石破溃溢出的分泌物在偏震光显微镜下呈针状尿酸盐结晶，有助于确诊。

有积液的急性关节炎可抽取关节积液镜检，查见针状结晶可为诊断依据。

　　辨别诊断

　　1.急、慢性痛风性关节炎的辨别需与类风湿性关节炎相辨别。

类风湿性关节炎女性多见，以晨时症状为重，常为双侧对称性关节受累，发作较急性痛风性关节炎为慢，秋水仙碱医治无效。

晚期类风湿性关节炎可致关节变形、强硬，需和慢性痛风性关节炎辨别，关节周边结石活检有助区分，类风湿关节炎患者血尿酸不高。

　　2.痛风石的辨别　　痛风石需与一般肾结石辨别，后者肾内为钙盐结石，X线片可显示结石影像。

原发性甲状旁腺功能亢进症引发肾结石也为钙盐结石，常归并血钙升高、血磷降低和碱性磷酸酶升高而无高尿酸血症，在辨别诊断时需注意除外。

　　3.痛风性肾病的辨别　　有痛风性关节炎和痛风石病史，后发生的痛风性肾病诊断明确，但约有1/5的痛风患者前期病变隐袭，以尿酸石在肾脏沉积出现肾绞痛、尿酸性砂砾样尿为第一次就医症状，辨别时有痛风病家族史、高尿酸血症均为重要依据，从尿中获取结石成份镜检确以为尿酸结石意义大，尤对个别血尿酸正常者意义重大。

　　【并发症】

　　并发症的医治

　　①痛风石，痛风石的医治主要基于饮食医治及应用降尿酸药物，可联用促尿酸排出剂和别嘌呤醇，长期坚持，并维持尿pH在左右，避免肾内痛风石的再形成。

成功的控制血尿酸水平，可使部份患者痛风石逐渐缩小，乃至完全消失，部份患者病情再也不加重。

皮下痛风石破溃需注意加用抗生素，避免继发感染。

　　②慢性痛风性关节炎：

医治以控制血尿酸浓度，增进体内沉积的尿酸盐排出为原则，在饮食医治及多饮水、碱化尿液的基础上，按照血尿酸水平选择降尿酸药物。

保护受累的关节不受意外损害，适当进行功能锻炼，避免关节变形和强直。

　　③痛风性肾病的冶疗：

仍以低嘌呤膳食及多饮水、碱化尿液为基础医治，降低尿酸不宜选用促尿酸从肾脏排出的药物，首选别嘌呤醇。

肾结石过大造成尿路阻塞者，宜手术医治，维持尿道通畅，减少上尿路、肾脏的病变。

归并肾盂肾炎和尿道炎者，宜选用适当抗生素及时控制感染。

肾脏病变到肾功能衰竭、尿毒症期者，与一般肾功能衰竭处置相同。

更多痛风常识:

痛风药物与饮食医治流程

治疗方法

治疗细则

注意事项

药物治疗

止痛、减少组织炎症反应：

（1）秋水仙碱：

为可抑制炎性细胞的趋化和减少炎症因子释放，对于急性发作的痛风关节炎具有独特的抗炎消肿效用，可在短短数小时内缓解症状。

（2）非甾体抗炎药：

该类药物目前品种较多，不仅可口服亦可局部外用或纳肛。

主要通过抑制组织对尿酸沉积的炎性反应减轻痛风急性关节炎发作时的局部软组织红肿、热痛及全身反应，对血清尿酸水平多无影口向。

（3）解热镇痛药：

保泰松片剂，有强烈的抗炎作用，对尿酸的排泄有轻度促进，用于痛风急性关节炎。

（4）肾上腺糖皮质激素：

在急性痛风关节炎发作症状特别严重，或对秋水仙碱不耐受者，可合用泼尼松。

降低血尿酸药：

（1）丙磺舒（probenecid）：

该药可抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，从而增加尿酸从肾脏的排出，适用于血尿酸高，尿尿酸排量

（2）亚磺酸匹拉宗（sulfinpyrazone）：

可抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，比丙磺舒作用强。

（3）苯溴马隆（痛风利仙，benzbroma rone，narcaricin）：

为苯丙呋喃类衍生物，通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸的排泄，不阻挠嘌呤核苷酸的代谢。

因在血中维持时间较长，仅需每日口服1次，50~100mg，即可达到治疗剂量。

（4）别嘌呤醇：

可抑制次黄嘌呤转变为黄嘌呤再转为尿酸，从而减少了尿酸的合成；适用于自身尿酸生成过多的原发或继发痛风患者。

（5）碳酸氢钠：

尿pH<的痛风患者，以升高尿pH到~之间，使尿液中的尿酸绝大多数处于游离状态，易于随尿排出体外。

饮食治疗

（1）低嘌呤饮食：

为减少体内尿酸来源，痛风患者每日蛋白质供给量为kg体重，每日食入嘌呤含量100~150mg，

（2）多饮水：

以清水为主，饮水量以保证每日尿量>2升为宜。

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