妇产完整病历.docx

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妇产完整病历

完整病例

姓名：

・・・・・・性别：

女年龄:

37岁婚姻：

已婚

民族：

汉族职业：

无XX:

住址：

入院日期：

2011-07-26记录日期：

2011-07-26

病史叙述者：

患者本人可靠程度：

可靠

主诉：

停经33+6周，反复发现羊水过多3月余。

现病史：

末次月经：

2010年11月30日；预产期：

2011年9月7日；平素月经规则，停经30天自测尿HCG阳性，停经6周因先兆流产于我院住院，予保胎止血、卧床休息等对症处理后缓解出院。

孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，孕3月后自行缓解。

孕早期无毒物、放射性物质及药物接触史。

停经11周B超提示“宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于口+孕周，早孕期软指标筛查未见明显异常声像；子宫肌瘤〃。

停经13+2周始于我院规律产检，B超检测闭合宫颈管长度，3月2日为27mm,3月16日为28mm。

3月28日B超提示闭合宫颈管长43mm,宫颈内口开张6mm，胎儿发育相当于17+4周。

3月30日拟诊〃孕17周，宫颈机能不全〃收入我科。

入院后相关检查未见异常，心脏B超提示：

胎儿发育相当于18+2周，宫内口闭合，宫颈管长41mm,宫腔粘连带。

考虑无宫颈机能不全情况，予出院。

出院后4月18日产检时行B超提示宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于20+1孕周，羊水过多，宫腔内粘连带。

5月12日再次到我院复查B超提示宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于23+4孕周，宫墙内粘连带声像，羊水过多。

无强迫体位，不伴心悸气促，夜间胸闷气喘；不伴下肢水肿、低血压；不伴饮食增多、烦渴、尿量增多、体重减轻。

2011年5月17日入住我院，

2011年5月190.6月7日和6月24日于胎儿中心行羊水减量术，分别放羊水1700ml,3800ml和3580ml。

产前诊断：

未见核型异常。

2011年7月4日B超：

宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于31+5孕周，羊水过多，臀围，宫腔粘连带，闭合宫颈管长6mm。

遂于今日门诊收入院内。

孕期平顺，无头昏、眼花、视物模糊、心悸、胸闷等不适，大小便正常，孕期增重14kgo

月经婚育xx：

15岁月经初潮，周期：

一30天，末次月经：

2010年11月30日，平素月经规则，量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块,无异常阴道流血史,白带正常。

27岁结婚,G5POA4；2000年停经30+天自然流产，无清宫；2005年停经40+天自然流产，于当地医院行清宫术；2006年停经30天出现无痛性阴道流血，于当地医院就诊，给予安胎治疗（具体不详），无好转，20+周自然流产，无清宫术；2007年停经20——周诊断〃羊水过多〃，22+周自然流产，流产后因〃胎盘残留〃行清宫术，术后恢复良好。

配偶体健。

既往史：

2001年于当地医院诊断为〃输卵管粘连〃，行输卵管再通术3次；2005年患“盆腔炎〃，抗感染治疗后“痊愈〃；2009年于门诊行宫颈扩张试验，宫内口可容6（）号探条，不可过7号探条。

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肾病、血液病、骨关节病等病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。

否认重大外伤史，否认输血史。

否认药物过敏史，否认食物过敏史。

系统回顾：

头颅五官：

无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：

无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。

循坏系统：

无心悸、气促、咯血、发绡，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：

无慢性腹胀、腹痛，无反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：

无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

2001年于当地医院诊断为“输卵管粘连〃，行输卵管再通术3次;2005年患“盆腔炎",已愈。

造血系统:

无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫瘢、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。

内分泌与代谢系统：

无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。

肌肉与骨关节系统：

无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：

无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人XX：

出生并居住于原籍。

长期生活在广东。

否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。

家族史：

家人均体健。

1兄3妹，均体健，否认〃结核、病毒性肝炎〃等传染病史，否认〃高血压、糖尿病、肿瘤〃等遗传倾向疾病，否认家族中出现多胎孕产史。

XX

T：

36.8°CBP：

R：

20次/分P：

80次/分孕前体重：

52kg身高：

1.52m体重：

66kgBMI：

29kg/m

-般状况:

发育正常，营养良好，神志清晰，精神良好，自主体位，查体合作。

皮肤粘月莫：

色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。

全身皮肤无浮肿。

XX分布正常。

淋巴结：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。

头部：

头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼：

眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射、集合反射存在。

耳：

听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：

外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：

口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。

颈部:

无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。

肺脏：

视诊：

呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。

肋间隙无增宽变窄。

触诊：

胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无

减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。

2

叩诊：

双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第

6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cmo

听诊：

呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内

1.5cm,

搏动范围直径约2cmx2crrio

触诊：

心尖搏动位于锁骨中线内侧

1.5cm,搏动范围约2cmx2cm,搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心包摩擦感。

叩诊：

心脏相对浊音界如下

右侧（cm）33

3肋间nmiVV左狈9（cm）2

3.567

左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。

听诊：

心率60次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。

橈动脉：

脉率60次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、水冲脉，血管壁弹性正常。

周围血管征：

无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：

详见外科情况

肛门直肠:

无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：

详见专科情况。

脊柱四肢：

脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。

四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经反射：

腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

专科检查：

腹形呈纵椭圆形；xx：

47.5cm,腹围：

110cm；单胎,胎方位：

臀围；胎心音：

130次/分；骼前上棘间径：

25cm；骼悄间径：

28cm；骼耻外径：

20cm；坐骨结节间径未检；宫缩：

无；未阴检

实验室及特殊检查

HBsAg:

（-）;RPR：

（~）;HIV:

（-）；MCV:

>82fl；地贫:

正常；血清学筛查：

xx综合症血清学筛查：

（-）；神经管缺陷血清学筛查：

（―）;产前诊断：

未见核型异常。

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摘要

患者，以〃停经33+6周，反复发现羊水过多3月余。

〃为主诉于

2011年7月26日入

院。

末次月经：

2010年11月30日；预产期：

2011年9月7日；平素月经规则，停经30天自测尿HCG阳性，停经6周因先兆流产于我院住院，对症处理后缓解出院。

孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，孕3月后自行缓解。

停经□周B超提示〃宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于11+孕周，早孕期软指标筛查未见明显异常声像；子宫肌瘤〃。

停经13+2周始于我院规律产检。

4月18日产检时行B超提示宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于20+1孕周，羊水过多，宫腔内粘连带。

5月12H再次到我院复查B超提示宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于23+4孕周，宫墙内粘连带声像，羊水过多。

2011年5月17日入住我院，

2011年5月19日、6月7日和6月24日于胎儿中心行羊水减量术，分别放羊水1700ml,3800ml和3580ml。

产前诊断：

未见核型异常。

2011年7月4日B超：

宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于31+5孕周，羊水过多，臀位，宫腔粘连带。

遂于今日门诊收入院内。

孕期平顺，无头昏、眼花、视物模糊、心悸、胸闷等不适，大小便正常，孕期增重14kg°患者孕5产0,2001年于当地医院诊断为“输卵管粘连〃，行输卵管再通术3次；2005年患“盆腔炎〃，抗感染治疗后"痊愈”。

入院体查：

T：

36.8°CBP：

R：

20次/分P：

80次/分。

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妇科检查：

实验室检查

入院诊断：

1G5P0宫内妊娠33+6周单活胎LST未临产

2羊水过多

3怦位

4xx肌瘤5678高龄初产

宫腔粘连

轻度二尖瓣关闭不全

主动脉瓣轻微关闭不全

诊断依据：

1、27岁已婚妇女，G5P0,停经33+6周，反复羊水过多3月余，已行羊膜腔穿刺羊水减量术。

2、专科检查：

腹部呈。

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3、

鉴别诊断：

1、交通性鞘膜积液

支持点：

右侧腹股沟区肿物。

不支持点：

透光试验

（一）。

结论：

基本排除。

2、精索鞘月莫积液

支持点：

右侧腹股沟区肿物。

9心功能I级

不支持点：

肿块较大，超声可见肠管内容物，非液性内容物。

结论：

排除。

诊疗计划：

1、完善相关检查，及早明确诊断，包括血常规及血型、尿常规、生化等检查。

2、完善术前检查，明确手术指征，有手术指征无禁忌症的，择期行右腹股沟疝无张力修补术。

记录者：