T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫.docx

T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫.docx

《T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫.docx（17页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

入院记录

姓名：

徐福娣

工作单位和职业：

其他劳动者

性别：

女性

家庭地址：

杨浦区内江二村24号401室

年龄：

71岁

入院日期：

2006-08-11

婚否：

已婚

病史采集日期：

2006-08-11

籍贯：

上海

病史记录日期：

2006-08-11

民族：

汉族

病情陈述者：

患者本人及家属

主诉:

摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天。

现病史：

患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：

“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：

“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。

发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，无大小便异常。

过去史:

40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心脏病”等其它慢性病史。

否认药物、食物过敏史，否认手术史，无输血史。

个人史：

生长当地，无长期外地居留史。

否认有疫水接触史，无烟酒嗜好。

已婚，生有一女。

月经史：

167/28-2956己绝经。

家族史:

否认家族性遗传病史。

体格检查

体温36.70C脉搏70次/分呼吸18次/分血压160/90mmHg

发育正常,营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语对答欠流利，查体欠合作。

全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。

乳突副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。

气管居中，甲状腺未及肿大结节。

胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛。

肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。

移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

肛门、外生殖器无畸形。

脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。

专科检查：

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。

辅助检查：

本院X片提示：

T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：

T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。

最后诊断：

（2006-08-11）

初步诊断：

（2006-08-11）

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

2.糖尿病；

3、高血压；

4、支气管扩张症。

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

2.糖尿病；

3、高血压；

4、支气管扩张症。

吴建新

病程记录

2006-08-1118：

30（首次）

患者徐福娣，女性，71岁，因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。

其病史特点及诊断依据如下：

1、老年女性，明确外伤史。

2、既往史：

40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月。

3、患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：

“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：

“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。

4、专科检查:

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。

4.辅助检查：

本院X片提示：

T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：

T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。

初步诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫；2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

鉴别诊断：

需于病理性骨折相鉴别，但患者外伤史明确，根据查体、辅助检查基本可明确诊断。

诊治计划：

1、做好术前常规检查，为进一步明确诊断及了解脊髓压迫情况，行MRI检查。

2、急症查血糖为15.6mmol/L，电话询问内科指示：

待明日行胰岛素降糖治疗，目前密切观察病情变化；

3、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。

吴建新

2006-08－1210：

00张伟主治医师查房记录

患者无特殊不适主诉，今日张伟主治医师查房，同意诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

诊断依据：

（1）因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院

（2）专科检查:

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。

（3）、辅助检查：

本院X片提示：

T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：

T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。

鉴别诊断：

患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别。

诊疗计划：

1.急查血糖情况，根据具体情况请内科会诊；2.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；3.择期行手术治疗。

急查指尖血糖19.6mmol/L,电话会诊，内科协理指示：

给予胰岛素治疗，分别三餐前诺和灵R6iu、4iu、6iu，睡前诺和灵N4iu,并分别监测三餐前后、睡前指尖血糖情况进行调整。

遵医嘱执行。

2006-08-13侯春林主任医师查房记录

患者一般情况好，昨日夜间咯出少量鲜血，并感稍有胸闷不适，且体温上升。

追问病史，家属告知，1周前有咯血史，但近来已将近2年未发，平时咯血均未予重视。

侯春林主任医师查房，查体阅片后意见如下：

诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

诊断依据：

1、因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。

2、患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：

“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：

“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。

3、专科检查:

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。

4．辅助检查：

本院X片提示：

T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：

T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。

鉴别诊断：

患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。

诊疗计划：

根据患者病情给予对症处理；完善术前准备，拟近日在全麻下行胸腰段后路减压复位植骨内固定术。

注意事项：

患者术中仔细操作，勿损伤脊髓及硬膜囊，术后严密观察生命体征变化，予支持、防感染治疗。

遵医嘱执行：

给予抗炎、止血、降温等处理，并调整胰岛素用量，严密控制血糖情况。

并给予腰围保护进行床上翻身。

吴建新

2006-08-1609：

00

患者一般情况可，诉昨日起出现着臀部、大腿后侧出现疼痛，可能因患者未严格按照医生交代进行翻身造成，并再次向患者及家属追问病史，发现患者小便次数多，有时难以自我控制。

2006-08-14X光片回报：

心影增大，双肺纹理增多；T12骨折。

MRI回报：

1、T12椎体骨折骨折块压迫脊髓，圆锥挫裂伤，伴同水平椎管狭窄；2、腰椎退变伴腰4/5腰5/骶1椎间盘突出；3双肾囊肿可能，建议进一步检查。

2006-08-15超声回报：

脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石；双肾声像结合临床。

尿常规白细胞计数150/ul,即有下尿路感染可能。

2006-08-15内科会诊：

1、胰岛素加量，即8、8、8、4u，拜糖平1＃BidPo餐前；2、患者有支扩病史，其感染菌大多数均为耐药、耐酶菌，一旦感染手术切口难以控制，且近日少量咯血病史，故建议使用抗生素预防感染可乐必妥0.51/日VD或悦康力欣3.01/日。

根据以上情况分析：

1、关于肾脏问题，必要时可行CT＋增强进一步明确诊断，排除其他疾病；2、MRI回报基本可以排除病理性骨折可能，进一步明确了目前诊断。

余术前各项检查提示无明显手术禁忌，继续抗炎、止血、化痰等对症治疗，择日在全麻下行腰后路L2减压复位植骨内固定术。

术前准备。

吴建新

2006-08-19

今日查房：

患者仍诉左臀及大腿后侧疼痛，小便次数多且不能控制，目前血糖控制在10mmol/l左右，体温不高。

继续目前治疗，下周一复查血常规、尿常规等。

吴建新

2006-08-22张伟主治医师查房

今日张伟主治医师查房：

患者仍诉左臀及大腿后侧疼痛，小便次数多且不能控制，目前血糖控制在5.6mmol/l左右，体温不高。

昨日进一步追问病史，患者在家平时小便也有控制不住情况。

故目前小便问题很难确定是此次受伤引起。

昨日复查除钾3.4mmol/l外，各项情况均可。

予以明日手术。

张主治指示：

1、继续做好术前准备，择日手术；2、患者目前脊柱畸形情况可，且骨折时间较长、老年女性骨质较疏松，进行完全校正畸形可能性及必要性小，此次手术目的主要是进行减压、重建脊柱稳定性。

吴建新

术前小结与讨论

一、术前小结

诊断依据：

1.因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。

2.专科检查:

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。

辅助检查：

本院X片提示：

T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：

T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。

术前诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

手术指征：

1）诊断明确；2）无明显手术禁忌症；3）患者和家属积极要求手术。

拟施手术名称：

胸腰段后路减压复位植骨内固定术

手术时间：

2006-08-23

术前特殊准备:

备血，床上大小便训练。

二、术前讨论

讨论主持人及参加人员：

侯春林教授、张伟主治医师、孙海东、吴建新、张竞住院医师等。

讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：

手术名称：

胸腰段后路减压复位植骨内固定术

术中困难估计：

硬膜囊粘连或已破裂需修补可能，术中出血多需输血可能。

手术并发症：

损伤圆锥、马尾、神经根、硬膜囊，脑脊液漏等

防范措施：

术中仔细操作，谨防马尾、神经根、硬膜损伤。

心电监护，注意呼吸、血压变化。

填写人：

吴建新上级医师：

填写日期：

2006-08-22日期：

2006-08-22

手术知情同意书

术前诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

拟施手术名称：

胸腰段后路减压复位植骨内固定术

拟行麻醉方法：

全麻

手术中和手术后可能发生的并发症：

1.麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；

2.术中大出血致休克、甚至死亡；

3.术中损伤脊髓、马尾、神经根导致进一步瘫痪，加重神经症状，大小便功能障碍；

4.术后硬膜外血肿，需二次手术清除；

5.术后症状难改善，甚至可能加重或术后复发，严重可导致全瘫；

6.术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合；异位骨化；

7.术后出现脑脊液漏或已有硬膜囊破裂需行修补或难以修补，术后切口延迟愈合或不愈合，需再次手术可能；

8.术后并发下肢静脉栓塞、肺栓塞、肺部感染，以至心肺等多器官功能衰竭死亡；

9.植骨不融合等原因引起内固定物折断、折弯、脱出；内固定物反应较重需要取出；

10.术中患者骨质疏松或其他一些原因导致内固定失败可能；

11.术后邻近节段椎体失稳，出现骨质疏松性骨折；

12.手术不能完全恢复原脊柱曲度，此次手术目的是进行脊髓减压、重建脊柱稳定性；

13.因患者原有支气管扩张病史，其感染菌大多数均为耐药、耐酶菌，一旦感染手术切口难以控制，导致败血症等严重感染死亡可能；

14.根据术中情况临时更改手术方案可能；

15.

其他未可预知的并发症和意外。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：

签字日期：

2006-08-22

谈话医师签名：

吴建新谈话时间：

2006-08-22

植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书

病情

摘要

因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。

专科检查：

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。

辅助检查：

本院X片提示：

T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：

T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。

诊断

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

昂贵

诊治

内容

（药品要注明每天用量、用法及疗程）

植入医疗器械：

骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）

心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架

产品名称

规格/型号

产品跟踪号/生产批号

脊椎内固定器械、几丁糖

生产单位

生产单位地址

生产单位联系电话

产品资料粘贴处

（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）

可能

后果

1.术后发生反应，渗液等。

3.内固定器械断裂，折弯，松动

2.现未可知的并发症。

费用估算

人民币四万元左左

患方承诺内容

患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。

患者（代理人）签字：

年月日

治疗组意见及签字

年月日

科室负责人意见

年月日

输血治疗知情同意书

姓名：

徐福娣（女）年龄：

71岁病案号：

383921

输血目的：

术中出血、支持治疗输血史：

无孕产

输血成分：

全血

临床诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

输血前检查：

ALT39U/L；HBsAg-；Anti-HBs-；HBeAg－；

Anti-Hbe-;Anti-HBc-;Anti-HCV-;Anti-HIV1/2-;梅毒-；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：

1．过敏反应2.发热反应

3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒

5．感染疟疾6巨细胞病毒或EB病毒感染

7．输血引起的其他疾病

为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。

在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。

患方签字：

患者（代理人）签字：

2006年8月16日

谈话医师签字：

吴建新2006年8月16日

备注：

手术记录

术前诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

手术日期：

2006-08-23开始时间12:

00完成时间：

15:

25

术后诊断：

1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。

手术方式：

胸腰段后路减压复位植骨内固定术

手术者：

侯春林助手：

张伟、吴建新、张竞

麻醉方式：

全麻麻醉者：

陈岩

操作步骤及病理改变：

麻醉成功后，患者取常规俯卧位于手术床，C臂机透视定位T12、划线、固定术区，消毒术野，铺单。

以T12棘突为中心做后正中纵形皮肤切口，长约16cm，常规切开皮肤，浅筋膜，腰背筋膜，于棘突双侧行骨膜下剥离椎旁骶棘肌，显露T10、T11、L1椎板及双侧小关节，见其椎板完整，止血，撑开器帮助显露切口，确定进针点，透视定位，分别于T10、T11、L1双侧经椎弓根开口、开路、丝攻，拧入φ4.5、5.5、6.5mm椎弓根钉（StrykerSpine公司生产），透视见螺钉位置良好。

棘突剪咬除T12棘突、T11部分棘突后，咬骨钳、枪钳逐步咬除T12及T11部分椎板黄韧带，见硬膜囊膨出，搏动，神经剥离子探查上下椎管见椎管通畅，硬膜无受压，冰生理盐水冲洗，修整椎板残端，做植骨床，装棒，螺帽锁死，横连接固定后植骨，再次彻底冲洗切口，打入几丁糖2支，置入明胶海绵，再次透视见钉棒系统位置良好，伤椎复位可，脊柱生理弧度恢复可。

创腔置管负压引流，逐层缝合切口，皮肤予皮内缝合。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约800ml,输红细胞400ml。

患者苏醒后下肢活动良好，安返病房。

术后病程记录

2006-08－2317：

30

患者徐福娣，女性，71岁，因“T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫”于今日在全麻下行胸腰段后路减压复位植骨内固定术。

具体详见手术记录，手术顺利，麻醉满意，术中出血约800ml,输红细胞400ml。

患者苏醒后下肢活动良好，安返病房。

术后予补液、防感染、消肿及支持治疗，观察生命体征变化。

保持引流通畅。

吴建新

2006-08-2409：

00张伟主治医师查房记录

今张伟主治医师查房，术后第一天，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛,时有腹胀，双下肢肌力较术前有所恢复，左侧明显，左臀部、大腿后侧疼痛消失，睡眠较差。

体温38.2℃，生命体征平稳，切口引流管通畅，术后至今上午共引流出血性液体约75ml，切口敷料无渗血。

张伟主治医师查房，指示继续抗炎、消肿等支持对症治疗，保留引流管，导尿管通畅在位。

术后体温高，属于术后正常吸收热。

因术前呼吸科会诊建议悦康力欣3.0VD1/日，急查血常规、电解质、肝肾功能提示：

低钾、低白蛋白，故予以补充电解质、白蛋白等处理。

行胸椎X片检查，注意观察病情变化。

保持引流通畅。

遵嘱执行。

予伤口换药一次。

吴建新

2006-08-2509：

00侯春林主任医师查房

术后第二天，患者精神饮食可，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛,时有腹胀，双下肢肌力较术前逐渐有所恢复，左侧明显，左臀部、大腿后侧疼痛消失，但患者因切口疼痛而不敢活动，睡眠较差。

体温37.6℃，生命体征平稳，切口引流管通畅，24小时共引流出血性液体约40ml，切口敷料无渗血。

侯春林主任医师查房，指示：

患者术中减压充分，对硬膜的压迫已经解除，术后神经症状已有所减轻，后期治疗主要是预防感染、营养神经、消肿等支持对症治疗，适当在床上行功能锻炼。

今日予以拔除引流管，导尿管保持引流通畅，予以锻炼逼尿肌，视情况近日拔除导尿管。

吴建新

2006-08-26

术后第三天，体温正常，无不适主诉。

查体见双下肢活动及浅感觉良好。

予换药，继续补液抗感染、消肿等治疗。

2006-3-15出院记录

徐福娣，女性，71岁。

汉族。

因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”于2006-08-11入院，入院专科检查:

平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。

双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。

腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：

髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级