12张表支护分项工程质量检验评定表.doc
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分项工程质量检验评定表
工程名称：
工程量：
序号
分项工程名称
项数
评定情况
备注
合格项数
优良项数
优良率（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
合计
评
定
等
级
工程负责人：
年月日
建设单位核定人：
年月日
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验表，请予以审查和验收。
附件：
分部工程质量检验评定表
巷道基岩掘进分项工程质量检验批评定表
锚杆支护分项工程质量检验批评定表
预应力锚索支护分项工程质量检验批评定表
有中、腰线巷道喷浆混凝土支护分项工程质量检验批评定表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定
情况
1、光爆图表齐全，参数合理，光面爆破的施工应符合作业规程规定
2、临时支护必须符合作业规程规定
基
本
项
目
检验项目
（设计值）
标准规定
测点
部位
检查点检查（抽查）记录）
等级
优良率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1、宽度
有中线（）
0～+100
0～+50
左
上
中
下
右
上
中
下
2、高度有腰线（）无腰线测全高（）
0～+100
0～+50
顶
左
中
右
底
中
3、坡度（）
±
1﹪
±0.5﹪
等级评定
施工单位负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理工程师：
检验日期：
年月日
锚杆支护分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定
情况
1、杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求
2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求
基本项目
检验项目
（设计值）
标准规定
测点部位
检查点检查（抽查）记录
等级
优良率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.安装质量
基本密贴壁面
密贴壁面楔紧
2．抗拔力
（）
≥90℅
不小于设计
1
2
3
允许偏差项目
检验项目
（设计值）
允许偏差
测点
部位
检查点检查（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1、间距
（）
排距
（）
±100
1
2
2、孔深
（）
0～＋50
1
2
3
3、角度
（）
≤15°
1
2
3
4、外露长度
露出托盘≤50
1
2
3
评定等级
施工单位负责人（区、队长）：
检验人员：
核
定
等
级
专业监理工程师：
检验日期：
年月日
A9分项∕分部工程施工报验表
工程名称：
编号：
致：
（监理部）：
我方已完成的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
名称页数
1.□质量控制资料汇总表页
2.□隐蔽工程检查记录表页
3.□预检记录页
4.□施工记录页
5.□施工试验记录页
6.□分部工程质量检验评定记录页
7.□分项工程质量检验评定记录页
8.□工序质量验收记录表页
承包人：
（全称及盖章）
项目经理（签名）：
日期：
年 月 日
监理部意见：
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：
年 月 日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一分。
分项、分部工程不合格，应填写《不合格项处置记录》。
混凝土地坪分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定
情况
1.水泥、骨料、水外加剂的质量必须符合设计、规程规定
2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定
3.混凝土强度必须符合设计要求
允许
偏差项
目
检验项目（设计值）
允许偏差
测点
部位
检查点检查记录（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
标高
-30～+50
表面平整度
≤10
评定等级
施工负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理师：
建设单位负责人：
检验日期：
年月日
水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、光爆图表齐全，参数选择合理
2、临时支护必须符合作业规程规定
基本
项目
检验项目（设计值）
允许偏差
测点部位
检查点检查（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1．中心位置
（）
-50~~+100
2．宽度
（）
-30~~+150
3．深度
（）
-30~~+150
评定等级
施工负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理师：
建设单位负责人：
检验日期：
年月日
水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定
2、模板组装架设必须牢固可靠
允许偏差项目
检验项目
（设计值）
允许
偏差
测点部位
检查点检查（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1．中心位置
（）
±50
2．上平面标高
（）
±20
3．截面尺寸
长（）
宽（）
±30
长
宽
4．水沟深度
（）
±30
评定等级
施工负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理师：
建设单位负责人：
检验日期：
年月日
水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定
2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定
3、混凝土强度必须符合设计要求
允许偏差
项目
检验项目（设计值）
允许偏差
测点部位
检查点检查（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1．位置（）
±50
2.上沿标高
（）
±20
3．深度
（）
±30
4．宽度
（）
±30
5．壁厚
（）
≥－10
左
右
评定等级
施工负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理师：
建设单位负责人：
检验日期：
年月日
有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定
2、配比、原材料计量、混凝土必须符合设计、规程规定
3、喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85﹪
基本
项
目
检验项目
（设计值）
标准规定
测点
部位
检查点检查（抽查）记录
等级
优良率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1、净宽
（）
主要巷道
左
上
0～+150
0～+100
中
下
右
上
中
下
2、净高
（）
主要巷道
顶
左
0～+150
0～+100
中
右
底
中
3、喷厚
（）
≥90﹪
不小于设计
1
2
3
允许偏差项目
检验项目（设计值）
允许偏差
测点
部位
检查点检查（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1、表面平整（）
≤50
2、基础深度（）
≤10﹪
左
右
评定等级
施工负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理工程师：
检验日期：
年月日
预应力锚索支护分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定
情况
1、材质、规格、强度、结构必须符合设计要求
2、注浆材料、浆液配比和注浆量必须符合设计要求
基本项目
检验项目
（设计值）
标准规定
测点部位
检查点检查（抽查）记录
等级
优良率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.钻孔方向
≤3°
≤2°
2、安装深度
（≥）
≥95﹪
≥100﹪
3、预应力
最小值
≥90﹪
不小于设计
允许偏差项目
检验项目
（设计值）
允许偏差
测点
部位
检查点检查（抽查）记录
合格率
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2、孔距
（）
±100
2、孔深
（）
0～＋200
4、外露长度
露出托盘≤100
评定等级
施工单位负责人（区、队长）：
检验人员：
核
定
等
级
专业监理工程师
检验日期：
年月日
全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
工程量：
m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
操作程序及临时支护规程规定
基本项目
检验项目
（设计值）
标准规定
测点
部位
检查点检查（抽查）记录
等
级
优
良
率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1、掘进中心偏移
（）
+100
+50
左
右
上
下
2、坡度
（）
±1‰
±0.5‰
评定等级
施工负责人（区、队长）：
检验人员：
核定等级
专业监理工程师：
检验日期：
年月日
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