安全心理学宝钢典型事故案例分析可以参考.ppt
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1,宝钢安全管理及典型事故案例分析（与八钢安全管理人员交流）宝钢集团安全生产监督部张琼2007年12月14日,2,三、安全管理督察评价和专项管理,二、现代安全管理理念和理论,一、宝钢安全管理模式,讲课提纲,四、宝钢典型事故案例分析,3,一、宝钢安全管理模式,4,一、宝钢安全管理模式,5,生产安全委员会办公室,防火安全委员会办公室,一、宝钢安全管理模式,6,安全生产责任制度在安全生产责任制度中，明确规定了公司董事长、总经理、分管安全副总经理、安全生产监督部门、保安部门、办公室、人力资源部门、财务部门、宣传部门、工程投资部门、工程设备采购部门、工会、团委等各职能部门的相关责任，要求各级责任者和管理者履行各自的职责，从而形成“横向到边，纵向到底”的共同安全责任体系。
集团董事长,副总经理,股份董事长,股份总经理,股份副总经理,各分、子公司,全体从业人员,总经理,各职能部门,一、宝钢安全管理模式,7,与宝钢安全管理模式相配套的人员结构宝钢集团和宝钢股份设立安全生产监督部，采用两块牌子一套班子，现有人数9人，归口管理公司的生产安全、职业卫生和防汛防台等工作。
各分、子公司设立安全生产专职或兼职管理机构分厂设立一名专职安全员作业长兼任本作业区的安全员班组长兼任本班组的安全员,一、宝钢安全管理模式,8,一、宝钢安全管理模式,宝钢集团的安全职能部门于1999年5月成立1、安全、三防办公室，当时只有2名专职管理人员2、安全生产管理室，专职管理人员由2人增加到4人3、安全生产监督部专职管理人员由4人增加到9人在总体减员增效的趋势下，部门人员有增无减，充分说明宝钢集团决策层对安全工作的重视程度。
9,一、宝钢安全管理模式,2000年开始，公司设立了安全生产专项奖2000年2004年，公司每年奖励达到安全控制指标的子公司安全生产主要负责人、分管领导和安全职能部门负责人，共40万元。
2005年安全生产专项奖增加到80万元。
2006年安全生产专项奖增加到150万元，其中80万元为安全目标责任奖，70万元为安全管理推进奖，对年度安全绩效评价名列前茅的单位、对达到国内外先进水平的安全管理科研项目、值得在公司推广的安全管理先进理念和方法、公司采纳的安全合理化建议、安全获奖征文等单位、团体和个人都将给予一定的奖励！
10,一、宝钢安全管理模式,一类分、子公司突破当年安全考核指标的，将处罚安全生产第一责任人人民币20000元，达到安全考核指标的，奖励安全生产第一责任人20000元，党委书记按50%进行考核。
二类分、子公司突破当年安全考核指标的，将处罚安全生产第一责任人人民币10000元，达到安全考核指标的，奖励安全生产第一责任人10000元，党委书记按50%进行考核。
三类子公司突破当年安全考核指标的，将处罚安全生产第一责任人人民币4000元，达到安全考核指标的，奖励安全生产第一责任人4000元，党委书记按50%进行考核。
11,宝钢将各分、子公司按生产规模和危险危害因素大小，分三类进行考核。
股份公司一类分、子公司有5家：
宝钢分公司不锈钢分公司特殊钢分公司梅钢公司化工分公司集团公司一类子公司有6家：
一钢公司浦钢公司五钢公司梅山公司宝钢开发宝日制钢其考核指标有3项：
千人工亡率=0伤害频率0.9伤害严重率380,一、宝钢安全管理模式,12,股份公司二类分、子公司有6家：
贸易分公司宁波宝新公司新日铁汽车板公司研究院山东鲁宝公司黄石涂锌板公司集团公司二类子公司有6家：
宝钢检测宝钢检修宝钢工程产业公司上海钢管宝日钢丝其考核指标有3项：
千人工亡率=0伤害频率0.7伤害严重率260,一、宝钢安全管理模式,13,股份公司三类子公司有2家：
宝信软件公司财务公司集团公司三类子公司有2家：
华宝信托公司宝钢教培中心（参照子公司管理）其考核指标有3项：
千人工亡率=0伤害频率=0伤害严重率=0,一、宝钢安全管理模式,14,一、宝钢安全管理模式,每年一月，集团公司总经理和各子公司（含股份公司）总经理签订安全生产目标责任书；股份公司总经理和各分公司、子公司总经理签订安全生产目标责任书，明确当年安全生产指导思想、目标、指标、考核办法、奖罚方式，将考核指标层层分解，将安全责任逐级传递。
公司要求安全生产目标责任书签订到每一个班组，安全承诺签订到每一位在岗员工，形成从集团公司领导覆盖到全体员工的共同安全责任体系。
15,一、宝钢安全管理模式,2006年5月，公司发出了关于进一步加大安全违章考核力度的通知，将现场常见的35项违章纳入检查考核的内容。
这项制度是实现宝钢员工“100”管理理念的一项配套措施，其考核原则是“严守规则，违规必纠，下级违规，上级有责”，对违章违规人员按其所在分、子公司安全违章记分管理制度中违反条款双倍记分标准进行考核处理，同时，其上一级管理者负连带管理责任，按其所在分、子公司安全违章记分管理制度中违反该条款进行考核处理，这一举措将对制止常见违章起到较好的制止监督作用。
16,二、现代安全管理理念和理论,17,二、现代安全管理理念和理论,现代安全管理十大理念：
1、所有安全事故都是可以预防的；2、各级管理层对各自区域的安全直接负责；3、所有安全操作隐患是可以控制的；4、安全是被雇佣的一个条件；5、员工必须接受严格的安全培训；,18,二、现代安全管理理念和理论,6、各级主管必须进行安全检查；7、发现的安全隐患必须及时更正；8、工作外的安全和工作中的安全同样重要；9、员工的直接参与是关键；10、良好的安全创造良好的业绩。
19,OSH体系,预防,补偿,康复,市场经济发达国家安全生产管理体制,二、现代安全管理理念和理论,20,二、现代安全管理理念和理论,世界工业发达国家在20世纪初就开始实行工伤保险制度，实行差别费率与浮动费率相结合的形式。
差别费率是指风险水平越高的企业上缴的工伤保险费越高，浮动费率是指事故越多的企业上缴的工伤保险费越高的原则。
而我国的工伤保险条例是在2003年4月16日国务院第五次常务会议讨论通过，2004年1月1日起施行的。
工伤保险条例共8章64条。
21,操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡,操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了,操作工滑了一下，扭伤了脚,操作工滑了一下，但没摔倒,泵旁边泄漏的润滑油未及时清理,Incidents,现代安全的金字塔理论,二、现代安全管理理念和理论,22,二、现代安全管理理念和理论,从金字塔理论分析，要减少风险，控制损失，必须从金字塔的底部开始，把写事故报告改为鼓励员工写出隐患和隐患治理报告，从自发的本能管理严格监督自主管理团队管理。
因此，宝钢从2006年起提出了一个全新的安全管理理念，就是在全体员工中倡导（即：
安全第，违章为，事故为）安全管理理念。
23,不安全行为不安全状态,死亡损工伤害医务处理事故急救事故,现代安全的冰山理论,二、现代安全管理理念和理论,24,二、现代安全管理理念和理论,海因里希事故因果连锁论,海因里希事故因果连锁论,25,三、安全管理督察评价和专项管理,26,三、安全管理督察评价和专项管理,2003年，为了改变“事故论英雄”这种单一的安全评价模式，我们提出了七个方面115条共300分的安全督察评价方法，并在公司安委会上得到公司领导的认可。
经过四年的实践，这种评价方法得到不断的充实和完善，到2006年底,这项工作已经进行了四年,参与评价的单位已达到25家，我们对每一家单位都有督察评价反馈意见和持续改进的建议。
有的单位将这种方法加以细化，形成了三级督察评价体系，为推动公司安全生产管理上台阶发挥了积极作用。
27,三、安全管理督察评价和专项管理,300分的七个方面涵盖了安全生产责任制、安全管理机构及人员、安全宣传教育培训、安全专项管理、结果评价等各方面内容，下面重点就安全生产制度和安全专项管理进行沟通和交流：
集团（股份）公司要求各分、子公司至少制订以下14项制度或管理办法：
1、安全生产责任制度；2、安全教育培训；3、安全“三同时”管理；,28,三、安全管理督察评价和专项管理,4、特种设备安全管理；5、危险化学品安全管理；6、安全检查管理；7、职业卫生管理；8、工伤事故管理；9、外协单位安全管理；10、危险源辨识、评价、控制管理；11、安全违章记分管理；12、防灾管理；13、生产安全评价管理；14、紧急预案管理。
29,三、安全管理督察评价和专项管理,安全专项管理一、特种设备安全管理1、特种设备定义：
根据国务院373号令2003年2月19日国务院第68次常务会议通过，2003年6月1日起实施本条例所称特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶、槽车）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施共七种。
30,三、安全管理督察评价和专项管理,在2000年6月29日国家质量技术监督局令第13号中曾包括厂内机动车辆、防爆电气设备。
在起草过程中，有关部门提出，厂内机动车辆是否纳入公安交通管理部门实施的对车辆统一的安全监督管理，尚需进一步协调研究。
而13号令中提出：
防爆电气设备的质量监督与安全监察规定另行制定,31,三、安全管理督察评价和专项管理,2、法规和宝钢对特种设备的管理要求：
法规对7个环节提出监察规定：
设计、制造、安装、使用、检验、修理、改造设计、制造、安装、检验、修理、改造都必须持有相应的许可资质。
在用的特种设备必须100%持有安全使用证和检验合格证。
锅炉每年检验一次，锅炉上的压力表每半年校验一次，安全阀每年校验一次。
32,三、安全管理督察评价和专项管理,压力容器根据其安全状况等级每3-6年检验一次，压力容器上的安全阀和压力表每年校验一次。
影响压力容器安全状况的要素可划分为：
材料、应力、缺陷。
从失效的角度，可以将压力容器视为串联系统，其失效总是由最薄弱的环节引起的，其他环节无法对最薄弱环节进行补偿。
因此，必须以各检验结果中的最低等级作为压力容器的安全等级。
安全状况等级分为1-5级，1级表明设备的安全状况最好，2级次之，3级有缺陷，应加强检验，4级监控使用，5级立即报废。
33,三、安全管理督察评价和专项管理,压力管道作为压力容器的延伸设备,自1996年被列为特种设备管理，由于量广面大，至今尚未完成第一轮检验，上海市质量技术监督局要求，今年的检验比例累计要求达到总数的60%以上。
电梯每年检验一次，电梯的日常维护保养必须由依照373号令取得许可的安装、改造、维修单位或者电梯的制造单位进行。
电梯应当至少每隔15日进行一次清洁、润滑、调整和检查（32条）。
各种起重机械每二年至少检验一次。
34,三、安全管理督察评价和专项管理,3、起重机械操作人员在工作中“十不吊”的具体内容：
“所谓十不吊”，是指起重机械操作人员在工作中遇到以下十种情况时不能进行起吊作业：
（1）超载或被吊物重量不清。
（2）指挥信号不明确。
（3）捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起吊物滑动。
（4）被吊物上有人或浮置物。
（5）结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤。
35,三、安全管理督察评价和专项管理,（6）遇有拉力不清的埋置物件。
（7）工作场地光线暗淡，无法看清场地、被吊物情况和指挥信号。
（8）重物棱角处与捆绑钢丝绳之间未加垫。
（9）歪拉斜吊重物。
（10）易燃易爆物品。
36,三、安全管理督察评价和专项管理,4、目前管理中存在的问题：
部分小吨位地操电动葫芦操作人员无证操作；压力容器操作人员作为特种作业，有相当一部分尚未培训取证。
特种设备作业人员及其相关管理人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业和管理工作。
起重机械的一次检验不合格率较高，有的甚至大于10%。
37,三、安全管理督察评价和专项管理,特殊情况下压力容器免做耐压试验的问题尚未得到彻底解决。
部分特种设备购置、安装、封存、报废未按国家规定办理有关手续。
38,三、安全管理督察评价和专项管理,二、重大危险源管理：
1、定义：
根据国家标准GB18218-2000重大危险源辨识。
重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。
2、辨识依据重大危险源辨识依据是物质的危险特性及其数量。
3、重大危险源的分类重大危险源分为生产场所重大危险源和储存区重大危险源两种。
39,40,4、构成重大危险源的物质通常分为大类共142种：
4、1爆炸性物质该类物质共有26种，其储存区的临界量通常为生产场所临界量的10倍。
如：
硝化丙三醇生产场所临界量为0.1吨,储存区临界量为1吨。
4、2易燃物质该类物质共有34种其中：
爆炸下限10%的气体9种；如：
氢气、乙炔、石油气，生产场所临界量为1吨，储存区临界量为10吨。
闪点28的液体有13种：
如：
汽油、乙醇、丙烯，生产场所临界量为2吨，储存区临界量为20吨。
三、安全管理督察评价和专项管理,41,三、安全管理督察评价和专项管理,28闪点60的液体有12种：
如：
甲酸、乙酸、环己胺生产场所临界量为10吨,储存区临界量为100吨。
4、3活性化学物质该类物质共有21种，其储存区的临界量通常为生产场所临界量的10倍。
如：
氯酸钾、过氧化钠生产场所临界量为2吨,储存区临界量为20吨。
4、4有毒物质该类物质共有61种，比较常用。
如：
氯气生产场所临界量为10吨,储存区临界量为25吨。
42,三、安全管理督察评价和专项管理,硫化氢、一氧化碳生产场所临界量为2吨,储存区临界量为5吨。
宝钢共有重大危险源34处，其中生产场所重大危险源12处，储存区重大危险源22处。
5、法规和宝钢对重大危险源的管理要求：
根据安全生产法第33条：
生产经营单位对重大危险源应当登记建档、进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的措施。
应急预案应做到准确、易懂、易记、易操作（一准三易）并定期进行演练。
43,三、安全管理督察评价和专项管理三、危险化学品管理：
1、危险化学品定义：
根据国务院344号令2002年1月9日国务院第52次常务会议通过，2002年3月15日起施行本条例所称危险化学品，包括爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品和腐蚀品等七大类（GB12268-2005将危险化学品分为九大类共3468种）。
2、法律法规对危险化学品管理的要求：
国家对危险化学品以下六个环节实行安全监察：
生产、经营、储存、运输、使用、废弃物处置,44,三、安全管理督察评价和专项管理,国家对危险化学品的生产和储存实行统一规划、合理布局和严格控制，并对危险化学品的生产和储存实行审批制度；未经审批，任何单位和个人都不得生产、储存危险化学品。
危险化学品生产、储存企业改建、扩建的，必须经过政府主管部门审查批准。
生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每年进行一次安全评价；生产、储存、使用其他危险化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每两年进行一次安全评价。
45,三、安全管理督察评价和专项管理,生产危险化学品的企业，应当在危险化学品的包装内附有与危险化学品完全一致的危险品安全技术说明书，并在包装上加贴或者栓挂与包装内危险化学品完全一致的安全标签。
剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品必须在专用仓库内单独存放，实行双人收发、双人保管制度，仓库保管员必须持证上岗。
危险化学品出入库，必须进行核查登记，做到帐、物相符。
国家对危险化学品经营销售实行许可制度。
46,三、安全管理督察评价和专项管理,国家对危险化学品的运输实行许可制度。
危险化学品运输企业，应当对其驾驶员、押运员、装卸管理人员进行有关安全知识培训，掌握危险化学品运输的安全知识，并经政府交通主管部门考核合格，取得上岗资格证，方可上岗作业。
通过公路运输危险化学品，必须配备押运人员，运输车辆必须遵守公安部门规定的行使时间和路线。
国家实行危险化学品登记制度，并为危险化学品安全管理、事故预防和应急救援提供技术、信息支持。
47,三、安全管理督察评价和专项管理,危险化学品作业场所是否设立“四牌一图”根据上海市危险化学品管理办法上海市政府令第56号2006年4月1日正式施行要求各危险化学品作业单位建立“四牌一图”四牌：
操作规范牌、作业危险性牌应急措施牌、安全责任牌一图：
作业场所平面布置图,48,危险化学品安全作业卡,49,四、宝钢典型事故案例分析,50,事故原因分析,在生产实际中，事故的发生主要有以下四个方面的原因,也称为事故系统构成的4M要素：
人的不安全行为（Man）;机器的不安全状态（Machinery）环境的不安全条件（Medium）管理上的缺陷（Management）,51,人的不安全行为,环境的不安全条件,机器的不安全状态,管理缺陷,事故,事故原因分析,52,四、典型事故案例分析,案例一：
宝钢分公司“1999、2、15”槽车爆炸事故事故发生时间：
1999年2月15日9时45分事故发生地点：
宝钢分公司炼铁厂1BF脱硅剂喷吹站伤害程度：
1人死亡、1人重伤、1人轻伤事故类别：
容器爆炸（物体打击）事故简要经过：
1999年2月15日上午9时45分，宝钢运输部运-1214福特吸引罐车在1BF脱硅剂喷吹站送料时，突然罐车内发生爆炸，后盖冲出30米左右，坠地后再弹出落在36米处，在现场的3个人均被气浪冲击，造成赵某当场死亡，其他2人受到不同程度的伤害。
53,四、典型事故案例分析,事故原因：
1、直接原因：
1BF脱硅管路系统和吸引罐车超压,造成罐车超压爆炸,后盖飞出,正好击中赵某的头部,造成赵某当场死亡和其他2人不同程度受伤.赵某缺乏必备的安全常识，违反本单位“安全阀不能擅自维修，只能更换”的规定，采用不当手段将安全阀卡死失效。
地面气源系统减压阀泄漏，安全阀被堵死，系统安全保护功能失效。
罐车后盖快速固定螺杆承受压力低，焊接质量差。
54,四、典型事故案例分析,2、间接原因：
有关部门领导对现场管理不力，对员工未进行必要的安全知识教育培训，对制度执行推进不力。
事故责任追究：
有关管理者和事故责任者人受到行政警告、人岗薪系数下浮，人受到经济处罚。
55,四、典型事故案例分析,案例二：
一钢公司“1999、7、20”起重机械小车坠池事故事故发生时间：
1999年7月20日16时10分事故发生地点：
一钢公司750高炉冲渣水池伤害程度：
1人死亡事故类别：
起重伤害事故简要经过：
1999年7月20日16:
10分,炼铁厂生产准备车间当班桥式起重机驾驶员蔡某（男、37岁），在750高炉冲渣水池西侧4#10T桥式起重机进行抓水渣作业过程中，突然整个起重机驾驶室连人一起坠落到冲渣池中，淹溺死亡。
56,四、典型事故案例分析,事故原因：
1、直接原因：
4#桥式起重机驾驶室四根连接大梁的拉杆与驾驶室顶层的连接处严重腐蚀断裂，导致整个驾驶室坠落冲渣池中是造成这起死亡事故的直接原因。
4#桥式起重机长期处于持续高温（55-71），水蒸汽弥漫（空气湿度为73%）及部分腐蚀性气体（PH=8.4）共存的环境中，其上空采用方管（3*40*60mm）焊接，为拉杆结构的轻型桥式起重机驾驶室，选型未考虑使用环境的特殊要求。
日常点检和专业点检不到位，使这项致命的严重隐患未得到及时整改。
57,四、典型事故案例分析,、间接原因：
在设备管理、使用、点检和维护保养过程中，对起重机驾驶室会整体坠落缺乏足够的认识。
在危险因素较大的区域内采用新材料，推广新形式的轻型结构，缺乏必要的安全评价和措施。
设备维护保养责任制没有得到认真落实。
事故责任追究：
一人受到行政记过，一人受到行政警告，多人受到经济处罚。
58,四、典型事故案例分析,案例三：
宝钢分公司“2005、4、7”事故,事故发生时间：
2005年4月7日7时04分事故发生地点：
炼钢厂一炼钢2号RH真空处理装置伤害程度：
工亡二人（其中1人16天后死亡）事故类别：
火灾（超过5-7分要设法逃离）事故简要经过：
2005年4月7日7时04分，炼钢厂一炼钢2号RH真空处理装置由于钢包内钢水泄漏，引起火灾，烧毁部分电气设备及液压系统，造成实习人员常云亮窒息死亡，操作班长周伟大面积烧伤（经抢救无效于4月23日死亡）。
59,事故发生过程,钢水穿漏钢包,四、典型事故案例分析,60,事故原因炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应，是事故发生的主要原因。
操作人员未能发现钢包漏钢预兆，也未及时发现钢包漏钢。
液压站设计没有达到二级防火标准，是造成这起火灾事故扩大化的原因之一。
操作人员逃生意识不强，延误了最佳逃生时机。
采购部对耐火材料质量检验管理现场服务工作有明显疏漏。
四、典型事故案例分析,61,事故教训及防范措施完善对特种钢冶炼钢包使用管理制度，加强过程监护，及时发现漏钢隐患。
（2）在2号RH设备恢复中已对液压站进行了防火、隔热处理。
操作室增设了安全可靠的应急疏散通道。
（3）应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。
（4）加强对耐火材料供应商管理，做好耐火材料质量验收和耐火材料使用的跟踪管理。
（5）加强对员工特别是新进员工的安全教育，提高自我保护意识，开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题安全教育（6）加强危险源辨识，对钢水泄漏可能引起火灾和人员伤亡事故的危险源进行全面的辨识和整改。
四、典型事故案例分析,62,事故责任追究：
1、对32#钢包进行判断并决定使用的责任者铸钢分厂当班作业长给予解聘作业长岗位、行政记大过处分。
2、对负有管理责任的铸钢分厂厂长、负有耐材技术管理责任的区域工程师给予行政记过处分，并停发三个月业绩工资。
3、对负有管理责任的铸钢分厂党总支书记给予行政警告处分并停发二个月业绩工资。
4、对负有耐材技术管理责任的生产技术室主任工程师行政警告处分并停发二个月业绩工资。
四、典型事故案例分析,63,四、典型事故案例分析,案例四：
浦钢罗泾工地“2007、3、21”事故事故发生时间：
200年月1日14时左右事故发生地点：
浦钢公司罗泾工地1#制氧机伤害程度：
工亡三人事故类别：
窒息一、事故简要经过：
2007年3月21日下午14时左右，马兴平（男，47岁，山西人）、刘金阳（男，20岁，山东人）、马树新（男，34岁，山东人）三人到1#冷箱对直径250mm管道的其它部位进行焊接作业。
因先前封堵的直径250mm管道存在泄漏，致使中压塔底部积聚了一定数量的氩气。
64,四、典型事故案例分析,刘金阳通过直径800mm管道进入中压塔内准备对直径250mm管道再次封堵，马兴平、马树新在管道外监护。
刘金阳进入塔内后许久未出，马兴平便进入塔内营救，马树新向其他人员呼救。
闻讯后，另一班组人员杨延照进入管道，发现两人躺在塔内昏迷不醒，便逃出叫人并拨打“120”电话。
马树新后来也进入塔内营救，未能出来。
现场人员将中压塔底部的仪表孔割开，向里面充氧，人员进入后将三人救出送宝钢医院，经医生全力抢救，三人终因缺氧时间过长而窒息死亡。
65,四、典型事故案例分析,二、事故原因：
“3、21”三人窒息死亡重大事故调查组对事故原因的认定：
一、直接原因：
作业人员未按冷箱内管道系统充气焊接方案组织施工，将直径250mm管道与中压塔（应设置盲板处）先行焊接，充气焊接过程中氩气泄漏累积在中压塔底部，造成进入密闭罐体内进行管道封堵作业的人员窒息死亡。
二：
间接原因：
1、施工单位对作业现场缺乏有效的管理，对存在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。
66,四、典型事故案例分析,2、施工单位对职工的教育培训不够，作业人员缺乏对氩气危害性的认识，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施救。
对存在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。
综上所述，“3、21”三人窒息重大死亡事故是一起因安全生产管理缺位，违反焊接方案施工，作业人员缺乏相应的安全知识，事故发生后，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施救而引发的重大责任事故。
67,四、典型事故案例分析,三、处理意见：
1、安装分公司机二处班组长马兴平对事故的发生负有直接责任，
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