四川大学临床医学博士专业学位.docx
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四川大学临床医学博士专业学位
四川大学口腔医学博士专业学位
申请书
申请人姓名
指导教师
姓名、职称
学科专业
研究方向
学位评定委员会办公室制
年月日填
填表说明
1．本表可打印（表格可从网上下载），也可用钢笔填写，字迹要清楚、规范；
2．申请博士学位专业一律按二级学科填写；
3．“录取类别”栏填写：
国家计划内非定向、国家计划内定向、国家计划外委托、国家计划外自筹、其它等5类；
4．“入学年月”栏临床转博者填写硕士生入学年月；
5．“学位学科门类”栏填写：
医学、理学、管理学等；；
6．“论文类型”栏填写：
理论研究、应用研究、开发研究或其它；
7．“选题来源代码”及“选题来源”按以下要求填写（其中阿拉伯数字为选题来源代码）：
11．国家计委、科委项目12．国家经贸委项目13．国家自然科学基金项目
14．国务院其他部门项目21．主管部门（部委级）项目
22．省，市，自治区项目31．学校级项目41．国际合作项目
42．自选项目43．其它项目
8．“论文主题词”栏填写3—5个主题词，每词用“/”隔开；
9．“硕士阶段学位课程成绩”仅限临床转博者或同等学历者填写；
10．表中所列项目应填写齐全，内容应准确无误。
姓名
学号
身份证号
民族
性别
政治面貌
出生日期
年月日
籍贯
省（市、自治区）市（县）
录取类别
是否临床转博
入学年月
入学前学历
入学前学位
职称
定职时间
大学毕业年月
大学毕业专业
获学士学位学科门类
获学士学位单位
获硕士学位学科门类
获硕士学位专业
获硕士学位单位
获硕士学位时间
入博前工作单位
毕业拟分配单位
申请博士学位专业
申请博士学位学科门类
医学
导师姓名
论文类型
论文字数
论文题目
论文主题词（3—5个）
选题来源代码
选题来源
发表论文数：
国内刊物
国外刊物
国内会议
国外会议
SCI收录数
EI收录数
MEDLINE收录数
获国家级奖次数：
一等奖
二等奖
三等奖
四等奖
获部省级奖次数：
一等奖
二等奖
三等奖
获专利数
博士学位课程考试成绩
课程名称
学分
成绩
课程总学分
1
硕士阶段学位课程成绩
课程名称
学分
成绩
课程名称
学分
成绩
注：
此栏仅限临床转博者或同等学历者填写
公开发表的学术论文、著作：
SCI，EI，MEDLINE收录；国家、部省级获奖；获专利情况
注：
*1．论著填写格式示例：
刘××、张××，“儿童期的骨生长代谢研究”《华西医科大学学报》；2001，32（4）：
529-531；
2．成果填写格式示例：
“农村儿童营养状况调研”，主研人员：
张×、马×、杨×，四川省科技进步三等奖，1998。
2
口腔医学博士专业学位申请人自检表
政治思想素质
自检项目
主要内容
自检结果
优
良
合格
不合格
思想品德与职业道德
遵纪守法，遵守学校各项规章制度，作风正派，具有良好的职业道德等
学习态度与科学作风
学习认真刻苦，有严谨的科学作风和严肃的科学态度等
临床工作能力
自检项目
主要内容及自检
临床工作
安排
轮转科室数个、时间共计月，各科室有无严格的考核制度有、无。
担任住院总医师（或代理主治医师）时间月。
病房工作时间共月，门诊工作时间共月。
病历书写
病历书写：
及时完整准确清晰。
临床诊断与
治疗能力
能否独立完成常见病的诊断和处治：
是否，对疑难病症的处理能力：
强一般差。
专门技术
掌握情况
常见口腔疾病诊断治疗技术的操作是否熟练：
是否。
口腔专科疾病（含其中一项：
口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸）诊断治疗技术掌握程度：
全面熟练一般差。
自我评价（请在相应栏目内划“ˇ”
1．低于初年主治医师水平（）
2．相当于初年主治医师水平（）
3．高于初年主治医师水平（）
4．高于主治医师水平或其他（）
科研和论文工作
科研工作
1．科研工作是否密切结合口腔临床工作实际：
是否；
2．掌握口腔临床科学研究的基本方法，从事口腔临床科学研究工作的能力达到：
熟练一般差。
3．是否按要求发表了学术文章：
是否；有无科研成果：
有无。
论文工作
1．论文结合口腔临床实际，对口腔临床工作的实用价值：
有无。
2．论文的科学性、逻辑性，以及运用基础理论与专门知识的能力：
强
较强一般差。
3．独立进行科学研究的能力：
强较强一般差。
3
四川大学口腔医学博士专业学位研究生学位论文自评表
学科专业
研究方向
论文题目
对学位论文的自我评价：
一、本课题对口腔临床工作具有的应用价值
二、论文的主要创新点
3、论文的不足之处
4
指导教师推荐意见（包括对申请人思想品德、学位课程学习、科研能力、临床工作能力、论文工作情况等进行评价，指出是否达到口腔医学博士学位水平）
签名：
年月日
5
论
文
评
阅
人
姓名
职称
工作单位
是否博士导师
临床能力考核及论文答辩委员会成员
姓名
职称
工作单位
是否博士导师
答辩委员会秘书姓名
职称
工作单位
注：
论文答辩委员会主席请加“*”号。
6
教研室对申请人申请论文答辩及临床能力考核的意见：
（包括医德医风、学位课程学习、临床工作能力、论文完成情况等）
教研室主任签名：
年月日
学院学位评定分委员会对申请人申请论文答辩及临床能力考核的审查意见：
分委会主席签名：
年月日
校学位评定委员会对申请人申请论文答辩及临床能力考核的审查意见：
盖章：
年月日
7
答辩委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要（由答辩秘书记录后誊写或打印）：
8
9
答辩委员会秘书签名：
（不够填写，可另加附页）
10
口腔医学博士专业学位申请者临床能力考试总评分表
申请人姓名：
申请学位专业：
临床能力考试委员会主席：
临床能力考试委员会委员：
记录人：
地点：
时间：
考试
项目
考试内容
满分
得分
备注
一、临床能力考试（满分70分）
1.采集病史
6
注：
（口内）*指口腔内科学
（口修）*指口腔修复学
（正畸）*指口腔正畸学
（口外）**指口腔颌面外科学
2.口腔颌面部检查
6
3.病历书写
6
4.诊断、鉴别诊断
12
5.治疗及设计方案
20（口内、口修、正畸）*
10（口外）**
6.手术或三级学科基本操作和技能
30（口外）**
20（口内）*
二、病历答辩（满分30分）
1、知识面的广度与深度
8
2、逻辑思维及分析综合能力
15
3、表达能力
7
总分
100
三、评价
1.低于初年主治医师水平
请在所选项目内填上得票数
2.相当于初年主治医师水平
3.高于初年主治医师水平
4.相当于主治医师水平
请答辩委员会秘书将各位临床能力考试委员会委员的评分统计汇总后，填入此表内。
11
临床能力考试答辩记录（临床能力考试中提出的问题及回答简要情况）
12
13
记录人签名：
（不够填写，可另加附页）
临床能力考试及论文答辩委员会表决结果
同意人
不同意人
弃权人
临床能力考试及论文答辩委员会决议（包括评语和投票结果）：
答辩委员会主席签名：
年 月 日
14
学位评定分委员会对建议授予学位的意见：
无记名投票结果：
学位评定分委员会成员共人，出席会议人，同意票，弃权票，不同意票。
建议授予口腔医学博士专业学位。
分委员会主席签名：
年月日
学科学位评定委员会审查意见：
无记名投票结果：
学科学位评定委员会成员共人，出席会议人，同意票，弃权票，不同意票。
建议授予口腔医学博士专业学位。
学科学位委员会主席签名：
年月日
校学位评定委员会审查意见：
无记名投票结果：
校学位评定委员会成员共人，出席会议人，同意票，弃权票，不同意票。
通过授予口腔医学博士专业学位。
校学位委员会主席签名：
年月日
学位证书编号Z106102
学位证书颁签日期年月日
15
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