我国公立医院改革的十一种探索模式.docx

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我国公立医院改革的十一种探索模式

我国公立医院改革的十一种探索模式

2010年2月23日国家《公立医院改革试点指导意见》公布后，卫生部对确定的16个国家公立医院改革试点重点联系城市推进以公益性为核心公立医院改革试点，重点对公立医院管理体制改革进行了探索。

其它地方按照国家《公立医院改革试点指导意见》也进行了大胆尝试和探索，形成了各具本地特色的公立医院改革模式，现总结十一种模式，并附简要说明，仅供参考。

一、股份制的宿迁模式

2003年江苏宿迁开始了公立医院改革。

改革的对象是宿迁市人民医院。

当时以国有上市公司——南京金陵药业集团出资人民币7000万元，南京市鼓楼医院出人力资本，与宿迁市人民政府一起成为了宿迁人民医院的三个股东。

医院院长由三方成立的董事会委派。

这样，宿迁人民医院转变成为了独立法人的股份制模式。

宿迁这种被称为大医院托管小医院的模式，又称委托经营模式。

其本质只是托管，并不涉及到隶属关系的改革。

大医院只要派出相应的管理班子，小医院需要向大医院支付相应的报酬就行。

宿迁这种以大医院托管中小医院的方式，被称之为以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。

与此同时，大医院对于各区级、县级医院的托管，可以很好地实现资源的互相利用，也不会改变区县级医院的公益性。

宿迁模式也引起了一些专家的质疑。

其中一种观点认为：

宿迁医院的股份制等于是国有资产流失。

股份制改造，把卫生部门变成了纯粹的监管者，而三家股东成为了医院的主办者。

不过，另外一种观点认为宿迁市人民医院这种股份制改造，只是把行政性国有资产转变为了经营性国有资产，不能说是国有资产流失。

二、管办分开的苏州模式

从2005年1月1日开始，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院开始运行。

在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理（如人事任免权），行政主管部门与苏州医管中心签订受让管理合同，合同期限为3年。

改革后，各家医院的最高权力机构为理事会，理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。

苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的5％一10％一次性出资，并且合同期限内注册资本不可抽出。

苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从社会上招聘。

苏州模式将医院的资产所有者和经营管理者相分离，明晰了所有权和管理权，初步完善了公立医院的治理结构。

三、契约式管理的海淀模式

2005年7月18日，海淀区公共服务委员会（公共委）正式成立，负责管理公共服务类事业单位。

公共委与其他政府职能部门是平行关系，没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。

通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。

区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。

海淀模式的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立契约式管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。

四、医院发展中心管理的申康模式

2005年，上海市政府开展管办分开试点工作。

卫生局只管政策、规划、准人，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管，同时，成立上海申康医院发展中心，职责是“办”医，工作内容包括规划、管理、资产监管、绩效考核。

申康医院发展中心作为市级公立医院机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。

申康医院发展中心与市卫生局同属上海一级财政预算单位，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。

申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司，而非从卫生局分离出，但依然是市卫生局框架内运作，管理的主要是资产部分。

改革后，卫生局只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理。

申康医院发展中心是办医主体，负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。

这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的关系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。

五、管办分离与托管并用的无锡模式

1．管办分离2005年，无锡市委市政府实施了以“管办分离、政事分开”为主要内容的社会事业管理体制改革。

在医疗卫生系统方面，无锡市将卫生局一分为二，成立新的管理机构——无锡市医院管理中心。

原卫生局机关三分之一的人员整建制被划转到医管中心。

中心内设公共事务部、医疗发展部等六部一室，下辖9家市属医院、l家卫生学校、1家公司。

需履行两个责任：

一是政府办医的责任，二是政府国有资产管理的责任。

而卫生局则实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准人。

直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。

卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。

从行政建制上，医院管理中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机关；医院管理中心是政府机构，是履行行政管理的事业单位。

2．托管在管办分离的基础上，无锡还实施了“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革，简称为“托管制”。

所谓托管，简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。

按照将所有权与经营权适度分离的原则，在不改变医院性质、职能、隶属关系的基础上，对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。

实施委托管理法人代表任期责任制，把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权，以获得市场主动权。

托管制首先改革医院投入机制，将过去参照人员的定额拨款，改为按照项目补助的定项拨款，通过建立养事不养人的卫生投入补偿机制，全市集中有限的财力用于名医、名院、名科等重点项目建设，加强预防保健等公共卫生投入。

但是，医院管理中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，另一方面医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。

或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明显增加医疗服务的效率，但是并没有明确降低价格。

另外，无锡的改革是“下改、上不改”，从卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，医院管理中心没有一个十分对口的行政隶属单位，长久下去，医院管理中心有被边缘化的倾向。

六、管办分开不分家的潍坊模式

2005年12月，潍坊市委市政府开创了我国公立医院改革的管办分开不分家的潍坊模式。

主要特征是管办职能由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。

潍坊在市卫生局成立了卫生监督处，作为公立医院的监管机构，同时设立了总会计师管理办公室，代行公立医院“办”的职责。

卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院长有用人权、分配权和经营权。

形成了“国有资产管理一主管部门一单位”三层监管体系。

改革后的公立医院取消了行政级别，改为卫生局聘任，每届任期4年，在一个医院最多任职两届。

实行院长年度考评制，推行综合目标管理责任制，由卫生行政部门制定业绩考评体系，并组织考核。

年度考评不合格的院长予以诫勉，连续两年不合格的予以解聘。

取消医院人员编制定额，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和年度用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行，用人全部实行聘用制，以前的行政工资制随之失效，取而代之的是院长年薪制和工资总额制。

院长年薪总额为本院职工年平均薪酬的3～5倍。

员工按照绩效考核，其标准涉及医院规划、建设，工作数量和质量，效益和经济质量等。

医院业务收支结余的50％～60％为薪酬总额，40％～50％为医院发展资金。

在此基础上还推行了岗位工资制，一岗一薪，易岗易薪。

该模式使公立医院服务量增加，有效地控制了服务费用的上涨。

但如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系以及各类资源在公立医院之间的分配面临较大挑战。

同时，医院缺乏确保自身发展的一些应有权力，尤其是医院的用人权。

七、政事分开、第三方独立管理的海南模式

2008年8月18日，海南医院评鉴暨医疗质量监管中心挂牌成立，卫生行政部门授权其对全省各级各类的医疗机构实施评鉴、评价与医疗质量监管等8项职能，初步实现了卫生行政管理与医院管理体制内的政事分开运作。

在管理体制上形成了评鉴中心、卫生行政部门、医疗机构三方互动伙伴关系。

政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。

海南医院评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织，在机构设置上，评鉴中心的领导不设行政级别，中心的员工也不设行政、事业编制。

海南省卫生厅不介入任何具体监管工作，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。

海南省医院评鉴中心建立了由180名高职专家组成的全省医院评价专家库，并邀请台湾评鉴专家对候任评价专家进行准入前的强化培训，还聘请了美国、新加坡、香港、台湾及内地名校、名院高级顾问近20名。

借鉴国际医院评价新理念，制定了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》，制定并量化全省“阳光工程”8项医疗服务公示指标（包括30个单病种质量控制指标）和12项内部管理公示指标，在省卫生厅网上公布，接受全社会的监督。

这种独立的第三方管理模式，能客观公正地开展医疗质量评价与监管工作；政事分开提高了行政效率并降低了管理成本；评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。

八、全民免费医疗的神木模式

在陕西省神木县推出的全民免费医疗，让全体陕西神木人民体会到了“看得起病”的前所未有的实惠。

在神木模式中，政府部门承担了绝大部分的改革成本，医疗制度在很大程度上体现了保障性和公益性。

根据神木县当地公开发布的信息，住院病人在政策施行第2个月（2009年5月）达到高峰后开始回落。

其原因是，以前很多人看不起病，这次赶紧趁机把老病治一治。

为施行全民免费医疗，神木县列出了每年1．5亿元的预算，在整个社保体系的财政预算中占比约50％，而社保体系的财政预算支出约占神木县地方财政收入的16％。

当地官方承诺，即使支出超过1．5亿元，这项惠民政策也将一直执行下去。

按照高峰时的数据，2009年4月报销医疗费1．1270亿元。

神木县的财力在西部是比较富余的，推广全民免费医疗有其强大的经济实力作后盾。

但是，神木免费医疗模式却难以复制与推广。

大城市虽然经济实力雄厚，但人口密集，推行免费医疗成本更大。

其他地方照搬神木经验并不现实。

虽然不能复制，但其思路值得推广。

九、医管局主管的成都模式

2009年11月lO日，《成都市深化医疗卫生体制改革总体方案》向社会公布。

透过该方案的细节，财政投入补需方，公立医院改革和整个医改效果评价监督成为了成都此次医改特点。

2010年1月，成都市成立了副省级城市医院管理局，将卫生局有关公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局。

区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构。

医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。

医院管理局代表国家履行出资人职责并负责对其管理和改革，主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制改革。

目前成都市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。

成都模式将建立院长公开选拔机制和目标责任制，赋予其在重大事项决策、人事任免、设备采购等方面充分的自主权，实行院长年薪制。

同时，建立全员聘用制和绩效工资制。

部分公立医院将改制重组为国有资产独资、控股、参股的经营性医疗机构（国有医院），具备条件的医院国有资产逐步退出。

这一模式意味着国有医疗资产收归国资委系统，其好处在于有利于推行公立医院改制与资本运作，形成多元化办医格局。

但这一模式亦让卫生系统持有异议，认为政府把公立医院当成国有企业来对待，难免会向公立医院要效益、实现国有资产的保值增值，这亦与公立医院的公益性有所违背。

十、组建医疗集团的镇江模式

2009年底，镇江市启动了公立医院改革试点，出台了《关于镇江市公立医院改革试点实施意见》，其基本思路是：

以组建两大医疗集团为载体，整合市区医疗卫生资源；以资产或技术服务为纽带，形成整合资源的利益机制和分级诊疗、双向转诊的分工协作运行机制；以增加政府投入与引进社会资本为途径，不断加强卫生事业基础设施建设；以内部管理机制改革为重点，破除大锅饭和平均主义，实现坚持医疗服务的公益性与调动医务人员积极性的有机统一。

公立医院改革的目标为：

提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用。

镇江模式由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。

出资人代表进驻医院（集团）理事会，行使医院的重大事项决策权。

内容包括建立公立医院出资人制度；成立公立医院理事会，理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成；理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监,确定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制，医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理；加强医院民主监督；建立医院监事组织，充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用；实施院务公开，推进医院民主管理。

该模式优化了医疗资源，提高了效率；大医院和社区医院的双向转诊更加畅通，内部运行流程更加合理。

十一、广种薄收的高州模式

高州市人民医院运营模式非常大胆。

作为公立的医院，在没有向政府伸手拿补偿的前提下，高州市人民医院通过阳光采购、规范行医、日常暗访制、全方位接受监督等措施，打破了当今公立医院看病难、看病贵、以药养医、药品采购回扣、手术红包等种种陋习，并推行平价路线，广种薄收，大大降低了医疗费用，解决了很多低收入病人的就医需要，医患关系和谐。

通过这些措施，高州市人民医院呈现出医疗费用低、服务好、医生收入高的良好公众印象，实现了消费者满意、医生受益、政府得益的三赢目标。