医院各项制度汇编doc.docx

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医院各项制度汇编doc

医疗质量管理领导小组成员：

组长：

副组长

组员：

医疗质量管理制度指导思想：

坚持以人为本，责任如山，病人第一，全面加强质量管理，定期检查，针对问题，提出对策，改进工作。

一、院感控制制度：

目的：

通过干预感染的各项管理措施、制度切断和降低院内感染发生率。

方法：

结合本院情况制定一些切实可行的管理制度、措施

1．严格消毒灭菌制度；

2．严格无菌操作规程；

3．严格遵守消毒灭菌原则

4．使用一次性消毒材料，如吸痰管、吸氧管、麻醉包、导尿包等；

5．工作人员上岗着装符合要求，技术操作严格规程；

6．重点预防隔离呼吸道、肠道疾病；

7．有创操作严格制度、严格流程、严格无菌。

二、急救制度：

1.救护车专人管理、专用司机电话；

2.首诊负责、分秒必争、团队协作、服从统一指导；

3.换班时必须床头交接；

4.坚守工作岗位；

5.做好病情和医疗护理措施记录；

6.完善必要检查；

7.不明病情及时上报请示。

三、医疗事故防范措施及责任追究制度：

一、防范措施

1．医疗护理质量管理小组会定期执行医疗护理行为，质量监控。

2．责任到人，严格履行岗位职责。

3．规范医疗行为，以法律、法规为依据，严格执行各项规章制度。

4严格执行各种诊疗常规，操作常规。

5．严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果，必要时履行签字手续。

6．病重、病危患者应由科主任主持诊疗工作，并向院长报告，必要时有院长负责协调工作，包括外请会诊或转院。

7．发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作，并向院长书面报告，必要时由院长会同科主任参与调查、处理工作。

8．对医疗纠纷，先由主治医师负责接待，及时化解矛盾，并向科主任书面报告。

如协调有难度，应报告院长调查处理，

9．院办室或医务科接待投诉、来信、来访、工作，负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。

二、处理预案

1．执行部门：

医务科或院务委员会。

2．要求相关科室负责人提交书面报告及相关材料。

3．事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。

4．进行调查、核实，召集相关人员分析、讨论，明确性质，提出整改措施。

5．指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、法院），参与调查工作。

6．制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发生。

7．在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生。

8．根据医疗事故（事件）的性质、轻重，对相关科室负责人，责任人提出处罚意见，提交院务委员会讨论。

9．对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。

四、部分工作岗位人员职责要求：

（一）业务副院长职责

1．在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3．深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。

4．负责组织全院医务人员的业务技术学习、负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生工作。

5．负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。

6．负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。

7．完成院长交办的其他工作。

（二）门诊主任岗位职责；

1．在院长领导下，负责本门诊部的医疗、预防、药品及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。

2．制定门诊部的工作计划，协调组织实施，经常督促检查各项工作，定期总结汇报。

3．负责对外业务的协调与处理工作。

4．领导门诊部人员对病人进行医疗、护理及用药指导工作，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题，完成医疗任务。

5．督促本门诊部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

如有违反规定出现问题要严肃处理、并上报医院。

（三）住院部主任岗位职责：

1、在医院院长领导下，负责住院部的医疗、教学及行政管理工作。

2、制定住院部的工作计划，全面组织本科室医疗护理工作的开作的开展，保证住院患者得到及时有效的医疗服务。

3、负责主持本科室的医疗质量管理工作，健全住院部的质量管理制度，开展质量控制活动，组织质量考评。

4、建立科室奖惩制度并有效执行。

5、按时查房，并对疑难危重病人随时巡视，组织科内会诊和申请院外会诊，组织危重病人的抢救。

6、组织医护人员认真执行医院规章制度和技术操作规范，严防差错事故的发生。

7、组织本科人员学习和开展新技术、新业务，不断提高医疗服务能力。

8、对本科人员进行业务技术培训和技术考核，提高医务人员的业务水平。

（四）住院部护士长岗位职责

（1）、在住院部主任带领下制定科内护理工作计划并组织实施。

（2）、负责检查了解住院部的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

（3）、随同查房，参加科内疑难病、手术病例讨论。

（4）、负责住院部护理人员的政治思想工作，教育护理人员中加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

（5）、组织领导护理人员的业务学习和技术培训。

（7）、负责管理病区，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，各类仪器、设备、药品的管理。

（五）住院医师岗位职责：

1．在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2．对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。

3．书写病历。

新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5．对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6．参加科内查房。

对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。

科主任、副主任医师查房（巡诊时），应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

邀请他科会诊时，应陪同诊视。

7．认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8．认真实习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10．在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

11．涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。

12．执行、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

（六）注射室护士职责

1．在科主任领导下进行工作。

负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。

2．严格执行无菌操作及各种注射常规。

3．严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。

4．定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。

5．认真执行各项规章制度和操作规程。

6．保持室内整洁、减少污染。

7．协助门诊急诊抢救工作。

（七）换药室护士职责

1．在主任领导下进行工作，负责一切换药用品的准备、清洗、消毒、更换工作。

2．严格执行无菌操作。

3．严格执行消毒隔防制度，防止交叉感染。

4．保持室内整洁、减少污染。

5．在无机动人员的情况下，负责门诊急诊抢救工作。

6．完成医院交办的其他工作任务。

7．认真执行各项规章制度和操作规程。

（八）病房护士职责

1．在科主任领导和护师的指导下工作。

2．认真执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。

3．做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。

对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。

4．协助医师进行各种诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。

5．宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。

指导卫生员工作，做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。

6．维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。

7．在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。

8．加强三基（基础知识、基础理论、基本技能）训练，提高业务技术水平。

9．认真执行各项规章制度和操作规程。

（九）手术室护士职责

1.在护土长领导下及主管护师指导下进行工作。

2.参加护理临床实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，圆满完成担负的各项工作任务。

3.参与本室护理技术管理和安全管理工作，防止差错、事故的发生，不断提高手术护理质量。

4.参加护理人员在职业务学习，掌握新的业务知识和技术操作，不断提高业务、技术水平，参与科研工作，写出护理论文或经验总结。

5.做好清洁卫生、消毒灭菌工作。

6.按手术工作量（包括重大事故抢救工作、预防准备工作）制定医疗器械、各种布类、敷料、物品预算供应单，交医院器材物资后勤供应处，联系采购，按时供应。

　7.建立手术室各种医疗物资分类领取、报销、增添的详细登记本。

每年定期清点物资1～2次。

　8.了解各种医疗器械、布类敷料，包括手术衣裤、鞋帽等使用和运转情况，保证补充更换，避免影响手术进行。

　9.库房内保持清洁通风，各类物资分类按序摆放，注明标签。

爱护各种物资，教育工作人员克服浪费现象。

（十）手术器械护士职责

1.术前到病室探视病人，了解病情。

必要时参加手术前讨论会，熟悉手术步骤，以便与术者密切配合。

　　2.应提前半小时洗手、穿手术衣等。

铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械桌上，与巡回护士详细核对器械、纱布、盐水垫、缝针等。

　　3.协助铺好无菌手术布单。

　　4.当皮肤切开后，应立即将切过皮肤的刀与擦拭过皮下血迹的纱布垫收回不再使用，换以清洁的刀片及湿纱布垫。

按手术步骤准确地传递器械，尽可能以手语表示。

器械用毕，迅速取回擦净，归还原处。

吸引器头每次使用后，需要用盐水吸洗，以免血液凝固而造成管腔堵塞。

　　5.手术所需各种缝针，应事先穿好1～2口针，缝线用无菌巾保护好，传递针线时，应先将线头拉出6～8cm，随时清理束线残端，防止带人伤口。

　　6.保护器械台及手术野清洁，严格执行无菌操作，切开空肠脏器前，切口下方用无菌巾保护，已污染的器械用物应放人弯盘内隔离。

　　7.术中留取的标本，以盐水纱布包妥，巾钳固定。

不可遗落，需送检查，由医师填写申请单送检，术中取样培养，应及时交巡回护士送检。

　　8.缝合体腔及皮下深部组织前，应与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等，严防异物遗留。

　　9.术毕，按消一洗一消的原则料理器械擦干（烘烤拭油，按手术器械卡打包，灭菌备用。

锐利、精密和贵重医疗器械应分别清洗、处理，放人专柜）。

10.协助整理手术房间。

（十一）手术巡回护士的职责：

1.配合手术

（1）做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（器械、布类、药品、输液。

输血及一次性物品。

敷料等）。

（2）术前应了解病人情况及所施手术。

病人进人手术室后，根据不同情况给予介绍和安慰，以减少病人的恐惧与紧张。

对神志不清的病人和小孩，应适当约束或专人看守，确保安全。

　　（3）认真做好查对工作：

查对病室、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称；检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。

　　（4）检查手术区备皮情况：

复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。

　　（5）与洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。

关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防止异物遗留。

　　（6）负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。

　　（7）负责输液前必须仔细核对并注意输液速度，防止液体外漏。

　　（8）随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。

注意参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。

坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。

　　（9）术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室值班人员详细交待病情及用物。

　　（10）整理手术间，室内一切用物归还原处。

　　2.配合麻醉。