委托被委托药品储存配送业务申请书.docx
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委托被委托药品储存配送业务申请书
附件1
受理编号：
委托、被委托药品储存、配送业务申请书
申请单位：
（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期：
表一
企业基本情况表
（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）
申请单位：
（盖章）填报日期：
年月日
企业名称
注册地址
开办时间
年月日
上年度药品
销售额（万元）
《药品经营许可证》编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
《药品经营质量管理规范认证证书》编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
仓库面积
申请委托范围
被委托
企业名称
许可证或营业执照编号
被委托企业注册地址（住所）
联系人
联系电话
表二
申报材料目录
（委托药品储存、配送的药品经营企业）
编号
材料内容
备注
1
《药品经营许可证》复印件（包括分支机构）
2
《药品经营质量管理规范认证证书》复印件
3
企业情况简介
4
企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）
5
信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况）
6
委托合同
7
质量保证协议书
8
质量管理制度、记录目录
注：
以上材料均需加盖企业公章
表三
企业基本情况表
（被委托药品经营企业填写）
申请单位：
（盖章）填报日期：
年月日
企业名称
注册地址
开办时间
年月日
注册资金
（万元）
上年度药品销售额（万元）
《药品经营许可证》编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
《药品经营质量管理规范认证证书》编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
仓库面积
自有/租用
运输车数量
其中冷藏车数量
委托企业名称
经营许可证
编号
委托企业
注册地址
联系人
联系电话
表四
申报材料目录
编号
材料内容
备注
1
《药品经营许可证》复印件（包括分支机构）
2
《药品经营质量管理规范认证证书》复印件
3
企业情况简介
4
企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）
5
各仓库平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉、冷库面积）
6
仓库产权证明或租赁合同
7
物流仓储设施、设备情况
8
运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细
9
计算机信息化管理情况
11
质量承诺书
12
质量管理制度、记录目录
注：
以上材料均需加盖企业公章
表五
确认意见表
（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）
委
托
企
业
情
况
企业名称
注册地址
《药品经营许可证》编号
发证
日期
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构
负责人
经营方式
经营范围
有无仓库
仓库地址
申请委托范围
被
委
托
企
业
情
况
企业名称
注册地址
《药品经营许可证》编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理
机构负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
仓库面积
自有/租用运输车数量
其中冷藏车数量
确认被委托
药品范围
被委托企业
现场检查情况
经办人意见
签字：
年月日
确认意见
签字：
年月日
表六
企业基本情况表
（被委托的第三方药品物流企业填写）
申请单位：
（盖章）填报日期：
年 月日
企业名称
住所
《营业执照》
注册证号
登记注册
时间
年月日
有效期
年月日
开办时间
年月日
注册资金（万元）
上年综合物流
营业收入（万元）
法定代表人
企业负责人
药品质量管理
负责人
学历/职称
自有/租用
仓库地址
仓库总面积
自有/租用运输车数量
其中冷藏车数量
业务覆盖区域
（）国际范围（）全国范围（）跨省区（）省内范围
业务运营网点数量
开展第三方药品物流业务确认件编号
确认开展第三方药品物流业务时间
年月日
确认药品物流
业务范围
委托企业名称
经营许可证编号
委托企业注册地址
联系人
联系电话
注：
附该企业第三方药品物流业务确认件（复印件）
表七
确认意见表
（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）
委
托
企
业
情
况
企业名称
注册地址
《药品经营许可证》编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
经营方式
经营范围
有无仓库
仓库地址
申请委托
药品范围
第
三
方
药
品
物
流
企
业
情
况
企业名称
住所
《营业执照》
注册号
登记注册时间
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
药品质量管理负责人
学历/职称
自有/租用仓库地址
仓库总面积
自有/租用
运输车数量
其中冷藏车数量
确认开展第三方物流业务时间
年 月 日
开展第三方物流
业务确认件编号
确认药品物流
业务范围
经办人意见
签字：
年月日
确认意见
签字：
年月日
表八
委托、被委托药品储存配送业务确认件
委托确认字〔200X〕号
经检查，同意 将药品的储存和配送业务委托给 进行。
药品委托范围：
确认机关（盖章）
年月日
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