中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释.docx

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中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释

第三章临床科室建设（165分）

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

（20分）

-3.1.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个（药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室）。

-查阅相关资料，并实地考查。

-每少1个科室，不得分。

-7

资料准备

此部分的内容应该是医院准备的资料，在检查的时候要注意。

这一条是在检查医院，而不要直接就到临床科室，或直接检查临床科室而忽略此条款内容的检查。

医疗机构诊疗科目许可证原件

针对编码有相对应的文件的科室设置情况

如果可能，尽量准备医院的平面图、科室分部的平面图，具体到每个科室，最好将本科室的位置图、病区内床位分布图等进行标示。

提供医院的门诊工作报表、住院工作报表等工作报表证实医院的科室设置与运转情况。

各中医医院普遍的问题是：

营养科没有，输血科没有独立设置，手术室设置多不规范。

二级医院基本上没有病理科的。

-★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

-实地考查。

-医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。

-10

资料准备

查阅门诊工作报表、住院工作报表。

实地查看，看医院的简介。

报表的名称与实际科室悬挂的名称不相符；

科室简介与报表的名称不相符

医院墙上的宣传栏、墙外的广告有问题。

病案首页与报表的名称不相符。

总之，这个地方是除问题比较多，检查的时候往往是医院进行了一部分的整改，但实际上并没有完全的按照要求做，造成多处的名称使用与文件规定要求不符合。

-3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

--不符合要求，不得分。

-3

资料准备

国家局新弄了一个文件，要求清理以前的一些荣誉称号，后来没有其他的新意，现在需要清理，然后再用以前的一些名誉称号。

按照文件的要求去做就行啦。

本项的准备要有相关的文件资料

留下相关的工作印记：

传达的记录、会议记录、通知、需要拆迁的东西的协等等。

挂牌时的图片、拆除后的图片（个人认为这是最好的办法）。

工作印记需要有记录和相关的签字的。

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

（25分）

-3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

-实地考查。

-门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。

-5

资料准备

符合什么要求？

没有一个明确的依据，在《临床科室建设与管理指南》中也没有明确的、整体门诊区域的设置要求。

此条与综合医院的相比有点想简化，但又没有说清楚。

许多的时候检查基本上就是走过场了，除非院方有非常明显的问题。

比如感染科的设立、急诊科的位置、预检分诊的设立等等。

否则就是放水啦。

作为检查者，最好看一下《指南》，在检查中尽量找自己熟悉的科室检查，防止漏查、或者错误评论。

总体上来说，此条应该属于管理部分检查的内容。

急诊科的布局一定要达标，没有的查的时候，就会将检查的目标放在可操作、有标准的地方。

准备门诊分布图、就诊流程图，预约门诊服务工作的制度、图片、流程图等等，尽量的充实材料吧。

-3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

-查阅本年度人事档案。

-不符合要求，每人扣1分。

-3

资料准备

科室主任需要有医院的任命文件。

列一个对照表：

《临床科室建设与管理指南》中对本科室的主任、护士长、带头人的要求，与本科室实际人员情况的对照表。

要针对要求准备相关的支撑材料。

学历、职称、执业证书、资格证书等等。

临床科室的本科室内材料应对科室主任的资料进行整理（复印件、原件），并且归类、说明、要做目录。

科研、获奖证书、将荣誉证书、成果等等等的复印件一定要收集好。

护士长的可以简单一点啦，但相关的材料还是要准备好的。

-3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

-查阅相关资料，并实地考查。

-开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。

-4

资料准备

首先标准清单：

本科室需要开展什么特色服务项目，要求来自哪里？

依据《科室建设与管理指南》列出来，在本细则的后面附录中有按科室整理好的名单。

科室项目清单，可以是总的，也可以按年度列。

相关特色服务项目的操作规范（或指南），应该有简单的介绍、适应症、禁忌症、不良反应与处理、操作方法或说明、应急情况的处理（应急预案）。

应该有此规范的使用起始日期，有制定的依据。

-3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

-抽查本年度5份归档病历。

-查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。

-5

资料准备

检查的是出院病历。

准备病历吧，没有什么好的方法。

关于病历的准备有一种说法：

以最近的一年为主，最近的一年中以优势病种为主，优势病种以在院病人为主。

应该记录什么在病历书写规范中要明确的要求。

-3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

-抽查5份讨论病例。

-未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。

-5

资料准备

没有规定抽查的时间，基本上是以提供的为主，或者近一年的。

科室应要疑难病例讨论记录本（临床科室八大本）

按照记录本中的记录（病案号）抽病历

提前按照疑难病例讨论记录本中登记准备近一年的病历吧。

-3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

-查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

-未按要求开展继续教育，每人扣1分。

-3

资料准备

三级医师的专科继续是有文件要求，我见过文件，好像是继续教育要求。

需要再查阅文件：

不同的职称参加继续教育和获得的分数是不一样的。

需要找到相关的文件。

准备本科室的相关资料：

好像是在科教科管理吧，河北的是用的一个系统，是全国统一的？

需要再问一下。

那个是可以打印的。

需要查一下具体的名称。

如果到外省，需要对方提供本省的管理办法或制度，尔后再按其要求检查。

好像有人问过我如何区分三级医师的专科继续教育，当初是科教科安排教学计划，说按三基、四新来安排。

如果用来解释此条款是不对的！

！

！

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

（20分）

-★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

-查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

-无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。

-4

-3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

-科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

-4

-3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

-未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

-4

-3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

-查阅评审前3年相关资料。

-未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。

-4

-3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

-查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。

-未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分-4

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

（15分）

-3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

-查阅1个病种的相关资料

。

-未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。

-3

-3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。

-科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

-7

-3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历。

-无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。

-3

-3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。

-查阅近一年相关资料。

-未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。

-2

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。

（23分）

-3.5.1入院记录四诊资料完整。

-抽查近1年10份归档病历。

-四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。

-4

-3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

-4

-3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

-5

-3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

--中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。

-3

-3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

-抽查近1年20张门诊饮片处方。

-处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。

-3

-3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

-实地考查，并抽查3份住院电子病历。

-未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

-4

3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。

（10分）

-3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

-抽查近1年10份归档病历。

-使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。

-4

-3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

-抽查近1年20张中成药处方。

-无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。

-4

-3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

--剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。

-2

3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

（9分）

-现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。

-科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。

-9

3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

（8分）

-查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

-中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。

-8

3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

（20分）

-3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。

-查阅本年度中医医疗技术项目清单。

-每少1项，扣1分。

-10

-★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

-查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。

-每低于标准1个百分点，扣0.5分。

-4

-3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区。

-实地考查，并抽查3个病区。

-未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。

-4

-3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

-实地考查。

-未开展，不得分。

-2

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

（15分）

-3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。

-查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

-无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。

-5

-★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

-查阅上年度的统计资料，并抽查核实。

-每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。

-7

-3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

--每低于标准1个百分点，扣0.5分。

-3