医疗缺陷管理办法.docx

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医疗缺陷管理办法

茂县人民医院

医疗缺陷管理办法

一、指导思想

为增强全院医务人员的质量和安全意识，进一步形成医院安全文化，深入贯彻“管理从规范做起，质量从细节入手”的要旨，达到持续改进医疗质量、全面改善医疗服务，努力保障患者安全的目标，在全院范围的临床、医技部门开展缺陷分析管理，建立医疗质量持续改进、自我改进的长效机制。

二、组织机构

医院医疗质量管理委员会为其主管机构，医务科负责日常监管，下设三个质量缺陷改进小组。

（一）手术科室医疗质量缺陷改进小组

组长：

成员：

（二）非手术科室医疗质量缺陷改进小组

组长：

成员：

（三）门急诊及医技科室医疗质量缺陷改进小组

组长：

成员

三、实施程序

四、实施要求及保障措施

（一）医务科将针对全院分片区每季度进行质量缺陷分析改进活动，扎实推动质量改进计划，持续提高医疗质量；

（二）要求各临床、医技科室参照上述模式，以科室质量管理小组为平台，每个月针对科室内的质量缺陷和隐患至少实施一次缺陷分析，制定切实可行的改进计划并实施。

科内活动的开展情况及相关记录作为每月底综合绩效考核的专项内容。

（三）对于各科室自行实施的缺陷改进计划被医院认可并在全院推广实施，在当月的科室综合绩效考核中予以加分奖励，并作为年终科室质量评先的重要依据。

（四）院部将根据各科室开展缺陷改进活动的实际情况，分别评选出“缺陷改进优秀示范科室或病区”，在年终予以表彰。

五、医疗质量缺陷改进小组职责

1、医疗质量缺陷改进小组接受医务部和医疗质量管理委员会的领导；

2、负责收集科室医务人员反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；

3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并协助科室改进；

4、分析和统计医疗纠纷中存在的医疗质量问题，督导相关科室进行整改；

5、对各项医疗质量检查和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通知相应科室主任并提出整改建议；

6、督导医疗质量方面的法律法规、制度、通知的执行；

7、不定期召开有关医疗质量整改小组会，总结医疗质量存在的问题、整改的效果、改进的措施；

8、为医务部及其他职能部门制度、政策的制定提供一定的参考。

六、医疗质量缺陷

根据缺陷程度的不同将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。

（一）、病历书写缺陷

重度缺陷

（1）首页空白；

（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三项中度缺陷者；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）无入院24小时出院记录；（9）无入院24小时死亡记录；（10）篡改、伪造病历；（11）实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无本院执业医师签字。

（12）因病历书写错误引发医疗事故。

中度缺陷

（1）出院诊断错误；

（2）由实习医师、试用期医务人员代替住院医师书写入院记录；（3）首次病程记录缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。

每天至少一次（具体时间到小时、分钟）；（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡病例记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；或转入转出记录未在规定时限内完成；（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名；（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（19）对病危、病重、疑难病人，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20）未能在规定时限内完成（8小时内）首次病程记录；（21）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（22）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（23）凡作病理检查，缺病理报告；（24）在病历中模仿或代替他人签名；（25）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改。

（26）缺整页病历记录，造成病案不完整；（27）住院30天以上无阶段小结；（28）未能在规定时间内（6小时内）及时完成抢救病人抢救记录；（29）对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病历讨论；（30）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无本院执业医师审阅修改并签名；（31）输血病人无输血同意书无签名或输血申请单项目填写不全；（32）缺陷病程记录造成病历不完整；（33）因病历书写错误引发医疗纠纷。

轻度缺陷

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；

（2）病历首页无上级医师签名；

（2）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（3）医学术语不当或有明显文字错误；（4）病历排序或检查单粘贴不规范；（5）除上述缺陷外的其他书写不规范；（6）缺失化验或检查报告单。

（二）、诊断缺陷

重度缺陷

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；

（2）疑难急重症未请示上级医师或未组织会诊而延误诊断治疗者；（3）因诊断失误而损伤重要脏器者；（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者。

中度缺陷

（1）住院超过一周诊断不明，未报告上级医师；

（2）主要疾病缺乏诊断依据。

轻度缺陷

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；

（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

（三）、治疗缺陷

重度缺陷

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；

（2）处置失误或用药不当造成患者严重损害者。

中度缺陷

（1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者；

（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施；（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏实验，而导致误用过敏药物；（5）对急诊、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。

轻度缺陷

（1）滥用不必要的药物或治疗手段；

（2）错下医嘱（包括：

姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。

（四）、抢救缺陷

重度缺陷

（1）抢救不及时导致严重损害或死亡；

（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

中度缺陷

（1）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；

（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；（3）抢救病人没有上级医师指导。

轻度缺陷

抢救记录及医嘱不规范、不完善。

（五）、手术缺陷

重度缺陷

（1）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能；

（2）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；（3）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或组织会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果；（4）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

中度缺陷

（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；

（2）违反手术分级管理而越级手术；（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；（6）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（7）基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；（8）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；（9）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；（10）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。

轻度缺陷

（1）切口遗留异物而影响患者愈合者；

（2）洞去腐和制洞时造成Ⅰ°~Ⅱ°齿意外穿髓者；

（2）应用失活剂后未向患者文字交代复诊时间，造成延误复诊者；（3）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；（4）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（5）拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；（6）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。

（六）、麻醉缺陷

重度缺陷

（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。

中度缺陷

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果；（5）麻醉药品不按医院管理规定。

轻度缺陷

（1）麻醉不全，严重影响手术进行；

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。

（七）、手术室缺陷

重度缺陷

（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误；

（2）手术室误用未消毒物品；（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台；（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室；（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果；（6）手术标本遗失。

中度缺陷

（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；

（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行；（3）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性。

轻度缺陷

（1）手术病人因体位固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水疱；

（2）因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤。

（八）、放射科

重度缺陷

（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；

（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。

中度缺陷

（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片，造成后果；

（2）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料；（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果。

轻度缺陷

（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；

（2）未按操作规程操作，造成胶片报废；（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；（4）错配显影、定影液，尚未使用；（5）显影不清影响诊断。

（九）、检验科

重度缺陷

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。

中度缺陷

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。

轻度缺陷

（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规；

（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。

（十）、输血科（血库）缺陷

重度缺陷

（1）血型检查错误，造成严重后果；

（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。

中度缺陷

（1）发错血输入病人体内，造成后果；

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。

轻度缺陷

（1）损失血标本需重新抽血；

（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；（3）发错血及时纠正，未使用者。

（十一）、病理科

重度缺陷

（1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断；

（2）主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。

中度缺陷

（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；

（2）病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果；（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理；（5）报告单未按制度进行审签。

轻度缺陷

（1）切片或染色不良造成无法诊断；

（2）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本；（3）报告单未及时送到科室。

（十二）、药剂科

重度缺陷

（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；

（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。

中度缺陷

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；

（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；（3）因工作不慎，错配处方、发错药品，造成后果；（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。

轻度缺陷

院内制剂不符合要求，未引起后果。

（十三）、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）

重度缺陷

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。

中度缺陷

（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；

（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。

轻度缺陷

（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费；

（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料。

（十四）、康复科

重度缺陷

（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；

（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏不能使用，造成严重后果。

中度缺陷

（1）治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果；

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。

轻度缺陷

针灸遗漏、配错穴位，无后果者。

下面内容为赠送的工作总结范文，不需要的朋友下载后可以编辑删除！

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工作总结怎么写：

医院个人工作总结范文

一年的时间很快过去了，在一年里，我在院领导、科室领导及同事们的关心与帮助下圆满的完成了各项工作，在思想觉悟方面有了更进一步的提高，本年度的工作总结主要有以下几项：

1、工作质量成绩、效益和贡献。

在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为医院及部门工作做出了应有的贡献。

2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。

能够认真贯彻党的基本路线方针政策，认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教，育网邓小平理论和“三个代表”的重要思想。

坚持“以病人中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。

向各位局领导以及全体教职工进行述职，请予批评指正。

　　一、工作目标完成情况

　　我校一年来，秉承“质量是生命，师德是灵魂，公平是民心，

　　安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教学质量为核心，以标准化学校建设为突破口，以“让教育接地气，创建新学校”为学校发展目标，团结一心，攻坚克难，大打翻身仗，学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。

　　在全体教职工的努力下，我们基本完成了《XX年目标管理责任状》中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资助学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作任务。

3、专业知识、工作能力和具体工作。

能严格遵守医院的各项规章制度，刻苦严谨，视病人为上帝，始终把他们的利益放在第一位。

能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些常见疾病能独立诊断、治疗。

较好的完成了自己的本职工作。

遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下，虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。

　　二、主要亮点

　　1、确定和生成了“让教育接地气，创建新学校”的学校发展

　　目标。

让教育接“地气”，创建“新”学校，是指教育必须遵循规律，脚踏实地，摒弃功利思想，拆掉空中楼阁，不折腾。

努力让学校教育贴着“地面”，接受地中之气。

更多的关注学校教育与师生愿望、诉求、发展的最佳契合点，使教育根植于中华民族优秀文化的丰润土壤，根植于新中国教育的优秀经验，根植于中国的国情，根植于与时俱进的中国特色社会主义，使全体师生在学校教育中真正快乐成长、幸福成长、茁壮成长，创建一个全“新”的学校。

　　2、在标准化学校建设工作中，全校上下戮力同心，攻坚克难，目前，已经顺利通过省级验收，并被评为市级先进，推荐省级先进。

我们正在积极准备，迎接近期到来的省教育督导室的复检。

在九月二十一日是的检查验收中，验收组的袁主任用感动、惊奇来形容他的心情，给予我校有内涵、有特色、有发展的高度评价，当场决定推荐我校为省级先进学校。

　　3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规孝行天下”德育主题

　　教育活动，开展“孝道”教育，传递“正能量”。

“一周一行”已经成为我校的一个传统，一大特色。

学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水，做家务等，使孩子们从小就懂得感恩，并带动父母及全社会孝敬自己的父母长辈，促进社会风气的好转，学校收到家长反馈信息四百余件。

我们编写了《诵弟子规做小孝星》校本教材，已经投入使用。

学校自编了“孝亲操”，得到市督导室领导的首肯。

（述职报告　）我们把感恩教育延伸到了校外，全校师生长期照顾无儿无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶，定期看望，送去生活用品，全体男教师为其捆玉米秸秆等，老人给学校送来了锦旗。

主题读书活动成果显著，我校吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。

学校设立朵朵爱心基金，全体师生每年募捐一次，用于救助校内外的弱势群体。

　　4、努力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课堂”教改活动，一年来，举行了上下学期各两个月的教改展示课活动，天天展示，天天评课，使我们的教改取得了可喜欢的成果。

曹红军的快乐课堂、王玉荣的自信课堂、周杰的高效课堂、宋永亮的激情课堂已经形成了鲜明教学风格。

教学管理上，我们强化“规范”这一主旨，越是常规的工作，我们越是强制规范。

学校实行查课制度，一年来，仅我参与的查课就进行了五次。

4、工作态度和勤奋敬业方面。

热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成。

总结一年的工作，尽管有了一定的进步和成绩，但在一些方面还存在着不足。

比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作做的还不够完善，这有待于在今后的工作中加以改进。

在新的一年里，我将认真学习各项政策规章制度，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为医院的发展做出更大的贡献。

医生的天职就是治病，这些基本工作我这么多年来一直在进步，虽然质变还是没有发生，不过相信量变积累到一定程度，我就会迎来自己的质变和升华。

我在不断的提升我的思想素质和工作能力，我相信只要我做到了这一切，我就会迎来一个美好的未来!