院感管理人员资质修改版.docx

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院感管理人员资质修改版

第一篇：

院感管理人员资质

医院感染管理组织人员资质

医院感染管理委员会主任由院长担任，副主任委员由业务副院长担任。

医院感染管理委员会成员应由医院感染管理办公室主任和医务处、护理部、门诊部、临床相关科室的主要负责人和临床抗菌药药物学专家组成。

医院感染管理委员会内设抗菌药物使用管理小组、消毒隔离管理小组，医院感染管理办公室为其办事机构，各临床科室设有医院感染管理小组。

1.抗菌药物使用管理小组：

组长为主管护理的副院长，主任医师，组员为各临床科室的护士长、药剂科、检验科、医院感染管理办公室等科主任组成。

2.消毒隔离管理小组：

组长为主管护理的副院长，主任医师。

组员为各临床科室的护士长、药剂科、检验科、医院感染管理办公室等科主任组成。

3.医院感染管理办公室：

办公室主任由经过系统培训，具有多年医院感染管理经验及高水平相关学识的高级专业技术人员担任。

科室成员应为受过系统培训并取得医院感染管理专业资格证书的专职人员组成。

4.各临床科室设有临床医院感染管理小组：

各组长应由各科主任担任。

小组成员由各科病区护士长、住院总医生组成，并经过系统医院感染专业知识培训。

第二篇：

院感管理

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染委员会在分管院长领导下开展工作，在预防医院感染中起重要作用。

二、医院感染委员会有会议制度，每年召开三次会议，研究、讨论和解决有关医院感染管理方面的问题。

三、认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规，制订和修改本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划实施进行评价。

五、负责协调全院各科室医院感染监测工作，提供业务技术指导。

医院感染管理委员会会议制度

1、每年举行三次医院感染管理委员会会议，研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

如有特殊情况，随时召集会议。

2、每次会议要做好记录，有研究具体问题、落实措施和会后效果反馈。

3、委员会成员参加会议不得迟到和早退，要遵守会议纪律。

4、委员会应履行职责。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员必须取得省级以上卫生行政部门颁布的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。

专职人员每3年参加一次省级以上专业知识培训，科主任每年参加培训一次。

2、各临床科室医院感染监控小组，组织本科室人员学习医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及医院感染专业知识，掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、消毒隔离知识等，每月一次，并做好记录。

3、医务人员参加院方预防医院感染相关知识培训，每人每年不少于4学时。

4、对新分配的职工上岗前进行院内感染知识培训，内容为医院感染概念、医院感染的预防及控制措施、手卫生规范、标准预防等，每年不少于3学时。

5、对后勤人员，根据各自的分工，分别学习预防医院感染的规章制度，消毒药械的正确使用和医疗废物管理等。

着重于消毒中与他们工作有关的知识。

医院感染发病率监测制度

1、医院对住院病人开展医院感染监测，监测方法为全院综合性监测和目标性监测。

2、当出现医院感染散发病例时，由经治医师向本科室医院感染监测小组负责人报告，并与24小时内填表报医院感染管理科。

3、各科室监控医生每月统计监测病例并填写《医院感染病例月报表》，上报医院感染管理科。

4、专职监控人员，定期到病房巡视，核实和收集《医院感染病例登记表》，并询问医生、护士有无院内感染病例，同时查阅住院病历，督促临床医生做有关微生物学检查，及时发现新的感染病例，对医院感染监测质量进行控制。

5、定期去微生物室查询有关细菌培养和药敏资料。

6、科室连续发生两例相同感染病例时，应及时向医院感染管理科报告，以便采取有效控制措施。

7、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向科室进行书面反馈。

特殊情况及时汇报和反馈。

8、开展漏报率调查，漏报率应低于10%。

9、定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其结果进行评价及提出改进措施。

医院感染爆发的报告制度

一、医院内部报告系统

1、临床科室在短时间内发现3例以上临床症候群相似，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

2、检验科发现某病区有同种菌感染达3例者，电话通知医院感染管理科。

3、消毒供应室或手术室短期内发现2例使用消毒或灭菌器械的患者，发生与该器械相关的感染，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

二、医院感染管理管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。

三、经调查证实出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12小时向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

四、经确认发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，于2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

五、确认为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的规定进行报告。

医院感染暴发的工作程序

医院感染管理科接到医院感染聚集性事件的报告，积极进行流行病学调查，分析可能的感染环节，并采取控制措施。

基本步骤如下。

一、原则：

早发现、早报告、早控制、早治疗。

二、医院感染暴发调查控制小组：

在主管院长领导下开展工作，立即进行感染原因调查，及时采取控制措施。

1、采集标本，查找感染源。

院感科对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护者等进行病原学检查。

2、查找引起感染的因素，进行流行病学调查、

医务科：

对感染患者和周围人群进行流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征，医院感染相关危险因素，从医疗角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的医源性因素、感染途径、防护措施落实等。

同时决定是否需调配医疗、医技人员及在病区继续收治病人。

护理部：

从护理的角度查找可能引起的感染源，如消毒灭菌及无菌技术操作等，提出护理质量的改进措施。

设备科：

各种诊疗器械运行情况。

检验科：

发生医院感染暴发时，进行相关检测工作。

感染科室：

收集病例资料，确定时间经过，涉及病人、暴发范围等。

及时查找感染原因，协助调查，执行控制措施。

3、根据不同感染因素和传播方式，制定初步控制措施并实施。

①隔离感染病人。

②加强诊疗器械消毒与灭菌。

③加强洗手和无菌操作技术。

④环境卫生与消毒。

⑤医护人员自身防护。

⑥必要时停止某种诊疗设施、关闭病房、停止接收新病人等。

⑦如疫情发生快，请有关单位协助调查，如疾病预防控制机构。

采取控制措施后，监测有无新发病例出现。

如果还有新发病例出现，应该检查措施是否严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

4、分析调查资料：

对感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

5、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下：

①暴发感染病例的概括。

②暴发的起源与范围。

③临床、流行病学及实验室资料分析的结论。

④感染控制和预防措施及其效果。

⑤经验教训。

消毒灭菌效果监测制度

一、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测（放置化学指示卡），生物监测每周进行。

二、低温灭菌设备按要求完成相关监测。

三、使用中的消毒剂生物监测每季度1次，灭菌剂每月1次。

四、消毒剂的化学监测，根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测1次，浓度不够及时更换。

五、供应室、手术室灭菌物品每月监测1次。

六、各科室负责紫外线消毒日常监测，包括灯管每次照射时间、累积时间和消毒人签名。

医院感染管理科负责每半年一次的强度监测和新灯管使用前的监测。

七、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）每季度监测1次，不得检出致病性微生物。

八、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月监测，不得检出任何微生物。

九、每月对血液净化系统透析用水、透析液进行监测。

环境卫生学监测制度

一、重点部门按照环境类别每月进行空气细菌培养1次。

有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

二、重点部门的物体表面、医务人员手细菌培养监测每季度1次。

三、以上监测结果不合格者，科室查找原因，采取措施进行整改后复查，原始资料保存。

四、母婴同室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门氏菌。

消毒灭菌与隔离工作制度

一、工作人员上岗时应衣帽整洁，严禁留长指甲，戴戒指；严禁穿工作衣进食堂、厕所或离院外出。

二、严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

首选物理灭菌方法。

四、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌；其中被朊毒体和气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒灭菌。

五、严格施行“标准预防”的原则，凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的粘膜时，必须采取防护措施，同时强调医务人员和病人的双向防护。

六、在实施“标准预防”的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

七、医务人员严格执行手卫生制度，认真洗手或手消毒。

八、消毒、灭菌物品的使用必须做到一人一用一消毒或一灭菌。

九、治疗室、处置室物品摆放有序，无杂物及生活用品，所有物品清洁，无灰尘、污迹，无菌物品有标签，注明灭菌日起。

十、各种注射器一人一针一管一用。

含氯消毒液应浓度达标，每日更换。

止血带一人一用一消毒。

体温表一人一用一消毒。

服药杯每天用后消毒。

十一、连续使用的氧气湿化瓶、吸痰瓶、雾化器、每日清洗消毒，早产儿暖箱每日用清水擦拭，连续使用的暖箱每周消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。

呼吸机螺纹管和湿化瓶每周更换消毒一次，有污染时及时更换。

湿化瓶应用灭菌水，每日更换一次。

十二、地面应湿式清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、再洗净晾干。

十三、出院、转院病人床单位做好终末消毒处理。

医务人员手卫生制度

一、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒剂的指征：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移到清洁部位时。

2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

三、下列情况时先洗手，然后进行卫生手消毒（即：

洗手+卫生手消毒）的指征：

1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后。

四、医务人员洗手方法

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

①掌心相对，指尖并拢，相互揉搓。

②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④弯曲手指使关节在另一手掌旋转揉搓，交换进行。

⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

五、医务人员手卫生消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

六、手卫生效果的监测

1、监测要求

手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部门医务人员手每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

2手卫生合格的判断标准

手消毒效果应达到如下相应要求：

①卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm²。

②外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm².

七、手卫生设施

1、设置流动水洗手设施。

2、手术室、产房、重症监护病、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。

3、应配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。

皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁消毒容器。

4、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。

5、应配备速干手消毒剂。

消毒药械管理办法

一、各科室所有的消毒药械由药剂科和器械科统一集中采购，各科室不得自行购入。

二、医院感染管理委员会负责对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

三、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，检验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

一次性使用医疗用品管理办法

一、医院所有一次性使用医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，药剂科需严格审查各种证件，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械生产企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》。

并要索取推销人员的有效证件：

如身份证及厂家委托书等。

各种有效证件要妥善保存，以备查验。

三、每次购置，药剂科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、药剂科要专人负责保管，建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上距地面≥20㎝，距墙壁≥5㎝，不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原效应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，并按规定详细记录。

发现上述问题及时报告药剂科、护理部、感染管理科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、使用后的一次性无菌医疗用品，按感染性医疗废物处理，置于黄色专用污染袋送焚烧，并做好登记，禁止重复使用和回流市场。

十、感染管理科应对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理全过程进行监督检查。

并定期向医院感染管理委员会汇报。

医疗废物管理制度

一、医院污染分生活废物及医疗废物。

医疗废物分为：

感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。

二、分类收集，集中处理。

生活废物与医疗废物严格区分。

生活废物置黑色污染袋内送送生活垃圾点集中处理。

医疗废弃物装黄色专用污染袋内送医疗废物存放处集中处理。

三、各科室使用后的一次性用物（针头卸下），放入黄色专用污染袋送焚烧；针头及锐器放入防渗漏、耐刺容器中送焚烧处理。

四、医疗废物要及时收集，3/4满时封口密闭运送，袋外必须注明科室及医疗废物的种类。

五、高危险物品（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液）应就地进行压力蒸汽灭菌后再按感染性废物收集处理。

六、禁止个人转让、买卖医疗废物。

七、禁止在运送过程中丢失医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗废物有专人管理，负责收集、登记、并做好消毒工作。

参与抗菌药物应用的管理制度

1、院感科负责抗菌药物使用情况收集，药剂科负责抗菌药物应用率统计，力争控制在50%以下。

2、药剂科负责全院抗菌药物的应用管理，定期总结分析，并向临床医护人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。

3、检验科室定期公布主要致病菌及药敏试验结果。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严禁掌握适应症，合理选用药物；护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

急诊室医院感染管理制度

一、急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

二、建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。

传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。

三、各诊室有流动水洗手设备或备有速干手消毒剂。

四、建立健全日常清洁、消毒制度。

1、各诊室地面每日湿式清扫、拖地两次，诊椅、诊桌等每日湿式擦拭两次，通风换气1-2次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒剂及时消毒处理。

2、留观室地面每日湿式清扫、拖地两次病人小桌每日湿式擦拭一次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟）。

五、急诊抢救器材应在消毒灭有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌。

六、医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。

七、急诊处置室严格按照医院感染管理制度执行。

观察室参照病房医院感染管理制度执行。

八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时用500㎎/L的含氯消毒液消毒处理。

感染性疾病科门诊医院感染管理制度

独立社区、布局合理、严密防护、认真消毒。

一、空气消毒

1、每天定时通风，保持清洁。

2、紫外线灯照射消毒每日2次，每次30分钟。

高度怀疑病人就诊后随时消毒，或用循环风紫外线消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日两次，被血液、体液、排泄物等污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染处作用30分钟后拖地。

用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟悬挂晾干。

三、物体表面消毒

如桌面、门把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日两次。

四、医疗器械：

1、体温表：

一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净，干燥保存。

2、血压计、听诊器：

每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、压舌板：

一人一用一灭菌或者使用一次性压舌板。

五、医疗废物

医疗垃圾及生活垃圾全部装双层黄色专用污染袋内，3/4满时分层封扎袋口送焚烧。

损伤性医疗废物应当直接放入耐穿刺、防渗漏的空器中。

六、防护用品消毒

1、防护眼镜：

用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干燥后备有。

2、口罩：

重复使用的，用500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后，高压灭菌备。

3、重复使用的布隔离衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再送洗衣房清洗干燥，高压灭菌后备有。

七、医护人员严格执行一级防护要求。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、工作时应穿工作服，隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套。

3、每接触一患者后要认真洗手，必要时进行手消毒。

感染性疾病科医院感染管理制度

一、病房每天定时通风，保持清洁。

二、病房地面：

当地面无明显污染时，湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日2次，用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备有。

当地面有污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染处作用30分钟后拖地。

三、床头柜、门把手、窗台及床栏等物体表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭两次。

抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用。

四、餐具：

个人专用。

用后清洗去污，煮沸30分钟或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，保存备用，剩余食物按医疗废物处理。

五、脸盆：

个人专用，平时保持清洁，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净。

六、便器：

个人专用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净备有。

消毒液每日更换一次。

口腔科医院感染管理制度

一、设器械清洗室、消毒室与诊疗室分开。

二、保持室内清洁，每天操作前及结束后，对治疗台面及地面进行清洁，遇有污染，及时用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液应按“去污染——清洗——消毒或灭菌”程序进行。

四、接触病人伤口、血液或进入无菌组织的器械，如手机、车针、拔牙器械、敷料等，应一人一用一灭菌。

五、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的印模托盘、漱口杯等，应一人一用一消毒。

六、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，消毒后使用。

七、进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。

每位病人治疗前后必须洗手。

如戴手套操作，每个病人必须更换手套并洗手。

八、每次治疗前和结束后踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

九、医疗废物装黄色专用袋内，3/4满时封口，袋外注明科室及种类。

十、快速压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，空气每月监测，物体表面和医护人员手每季度监测。

内窥镜室医院感染管理制度

一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

严格遵守有关规章制度。

二、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，设内镜储藏柜。

不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

三、清洗消毒室应当保证通风良好，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

五、根据工作需要，按照以下要