护理查房脊髓损伤患者的护理.docx

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护理查房脊髓损伤患者的护理

脊髓损伤患者的护理

丁护士长：

脊髓损伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。

脊髓损伤是骨折的主要并发症之一，以青壮年多见；此外，颈、胸椎管狭窄，椎管内外肿瘤等因素也可造成脊髓的压迫性。

由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后患者大多合并有不同程度的四肢或双下肢.马球尾的功能障碍，临床上称为“截瘫”。

病因及发病机制：

1.脊髓休克脊髓损伤多伴有脊髓休克。

表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。

单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。

球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

2.脊髓挫裂伤可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫裂或断裂。

后期可出现囊性变或萎缩。

3.脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全性瘫痪。

临床表现：

受伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌和植物神经功能障碍。

由于损伤原因、部位、程度不同，患者可出现不同症状。

脊髓半横断时，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温度觉消失。

颈脊髓部分受压者，发生下肢瘫痪而上肢仍可活动。

颈脊髓前方受压严重者，可引起脊髓前综合症，出现四肢瘫，但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。

完全性截瘫患者损伤平面以下的感觉、运动功能丧失，膝反射消失；膀胱肛门括约肌功能丧失，发生尿潴留及便秘。

腰背部肌肉痉挛，患者不能起立及翻身。

由于腹膜后血肿刺激自主神经，使肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等症状。

如为不完全性截瘫，则损伤平面以下的感觉运动反射以及膀胱肛门括约肌的功能部分丧失。

如颈椎骨折合并脊髓损伤，除四肢瘫痪外，全身各脏器也均表现出一些症状。

如损伤平面以下有血管扩张的表现；血压降低，心率变慢；由于肋间肌瘫痪而致呼吸困难，并出现腹式呼吸，呼吸道的分泌物不易排出，即容易发生肺部感染。

瘫痪早期自主呼吸神经也受影响，肠蠕动减弱，导致肠胀气，影响膈肌运动，使呼吸困难也影响消化吸收。

由于大小便功能障碍，尿潴留，而容易引起泌尿系统感染。

针对以上了解，我们今天具体学习一下脊髓损伤患者的护理，下面由责任护士石成群介绍病情。

石成群：

37床，程汉中，男，59岁，患者因不慎从约2米高处摔下致伤头颈部伴四肢活动受限约一天于09.6.24入院，来时T36.8，P72次/分，R19次/分，BP130/70mmHg，神清，痛苦貌，查体：

双上肢肌力Ⅱ级，痛觉敏感，双下肢肌力III级，X线、CT及MRI示：

颈2.3椎体骨折，颈3.4颈4.5椎间盘突出伴脊髓挫伤，入院后医嘱予以吸氧、心电监护、保留导尿、抗炎、脱水、止血、抗破伤风、颈托外固定、行颅骨骨牵引等对症处理后，患者双上肢肌力明显改善，双下肢感觉运动功能可，积极行术前准备，于7.18在气管内全麻下行颈2.3骨折脊髓挫伤后路切开减压椎弓根钉内固定术+植骨术，术中输红细胞悬液400ml，完后无反应，术中行保留导尿，术后医嘱予以抗炎、止血、脱水、营养神经、吸氧等对症处理，切口内置引流管外接负压吸引器，留置镇痛泵，颈托外固定，于7.20停切口引流条一根，停留置镇痛泵，于7.21停保留导尿，现患者术后第9天，生命体征平稳，大小便正常，切口愈合好，四肢感觉运动功能恢复良好，病史介绍完毕。

丁护士长：

病史介绍很完整，下面请责任护士提出相关护理问题。

石成群：

首先是术前护理问题：

一，恐惧、绝望与疾病知识缺乏、认识到疾病预后不良、担心社会角色发生变化有关；二，低效性呼吸型态或清理呼吸道无效与颈脊髓损伤及活动受限有关；三，有脊髓损伤加重的危险与脊柱骨折压迫脊髓有关；四，体温异常与体温调节中枢受损有关；五，营养失调（低于机体需要量）与消化功能降低、患者心理影响有关；六，排便排尿异常与支配排便的神经损伤或神经反射抑制、长期卧床有关及膀胱功能障碍有关。

术后护理问题：

一，焦虑、愤怒、有失用综合症的危险与病程长，对术后恢复没有信心有关；二，潜在并发症--窒息与颈深部血肿压迫，喉头痉挛和痰液堵塞以及手术伤害有关；三，潜在并发症--压疮与颈脊髓损伤后瘫痪，长期卧床且大多要求颈部制动平卧位休息有关；四，潜在并发症--肺部感染与卧床时间长，或术后切口疼痛，病人害怕疼痛，或手术对气管的牵拉有关；五，潜在并发症--泌尿系感染因插尿管带进异物而引起感染，引流瓶或引流管中尿液反流入膀胱，或尿液引流不畅，膀胱中积存残余尿等。

针对以上护理问题，我们采取以下护理措施，请大家依次回答。

程金娟：

（一）恐惧、绝望

护理目标：

1.消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心理状态；2.患者能正确面对现实及顺应治疗。

护理措施：

1.根据病人的心理承受能力告知病情，针对患者的心理特点进行心理疏导，通过对患者病情的分析使患者增强康复的信心，使其了解当前的医疗水平及恢复的可能性；2.通过以前类似患者的康复经历让患者重新燃起对生活的希望；3.热情周到的护理使患者对医护人员产生信任，要想取得病人信任，就要同病人密切交往，缩短护患间的心理距离，以增加其战胜疾病的信心；4.充分与患者家属及相关同事交谈，使他们从侧面打消患者顾虑，进一步增加康复的信心，以调动病人在各项治疗护理中发挥主观能动作用，以坚强的毅力来配合各项治疗和护理工作的进行。

陈长春：

（二）低效性呼吸型态或清理呼吸道无效

护理目标：

1.生命体征平稳；2.维持呼吸循环功能。

护理措施：

1.高位颈脊髓损伤时，胸壁肌肉瘫痪，易发生呼吸困难甚至呼吸衰竭，应密切观察呼吸型态、频率、深浅，注意有无发绀、烦躁及呼吸困难，必要时做气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，根据病情注意血气检测，了解缺氧程度，必要时给予吸氧，病床旁备好气管切开包等各种急救器械及药物；2.颈1~4脊髓损伤患者膈神经、横隔及肋间肌的活动丧失，无法深呼吸及咳嗽，易出现呼吸困难，如有呼吸困难，应立即向主管医师反映，必要时可早期做气管切开，保证有效呼吸；3.保持呼吸道通畅，可服祛痰药或用药物雾化吸入，常用的雾化吸入药是生理盐水20ml+糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg+庆大霉素8万u，每日两次，必要时吸痰；4.鼓励患者做深呼吸及咳嗽练习，肋间肌麻痹者鼓励用膈肌呼吸，同时，加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。

从患者入院时即开始指导进行主动和被动的呼吸系统功能训练：

（1）用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸锻炼肺功能；

（2）教会患者有效咳嗽，鼓励督促其排痰；（3）同时辅以被动呼吸锻炼，由护士或家属挤压患者胸廓，持患者双臂行扩胸运动；（4）定时翻身、拍背、体位排痰；5.监测血压.脉搏变化，观察有无休克征兆。

张红平：

（三）有脊髓损伤加重的危险

护理目标：

1.避免加重脊髓损伤程度；2.保护脊髓功能，防止再损伤。

护理措施：

1.患者应卧硬板床，保持脊柱的平直，颈椎损伤使用沙袋固定头部，或者使用颈托外固定；2.协助颈脊髓损伤患者翻身时，一人固定颈部，其余两人分别站患者两侧，保持轴线滚动，防止颈部扭转、过曲或过伸，应当尽量减少搬动；3.颈椎损伤时，立即做颅骨牵引，固定颈椎，防止脊髓损伤加重，应保持有效的牵引力，可通过抬高床头以保持牵引力和体重的平衡，牵引重量不能随意增减，牵引针眼每日用70%酒精消毒2次，有分泌物和痂皮时，应用棉签擦去，防止痂下积脓；4.按医嘱给予脱水剂及糖皮质激素，以减轻组织水肿。

徐基曼：

（四）体温异常

护理目标：

体温正常，维持正常体温。

护理措施：

密切注意体温的变化，

（1）高热时，一般采取物理降温，如用空调调节室温、减少盖被、冰敷、温水擦浴、乙醇擦浴等方法降低体温，水温宜低于体温3-4摄氏度，酒精浓度25%-30%，用湿毛巾从额头、颈动脉处、腋下、四肢、后背依次以离心方向擦至皮肤发红（注意在大血管经过处之腋下、腹股沟、掴过窝等处多擦拭，并加重力度），可反复进行。

头部置冰枕，腋窝、腹股沟、掴窝等大血管经过部位放置冰袋。

密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温。

使用冰袋不得置于前胸、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感，以防发生冻疮及反射性心率减慢，腹泻等并发症。

及时更换汗湿的衣服床单，保证水份摄入防止脱水，同时根据医嘱使用抗生素治疗等；

（2）体温不升时，给予毛毯、棉被、热水袋保暖，给予温热饮料，热水袋应用布袋包好，并加强巡视及观察，以防烫伤皮肤。

江婷婷：

（五）营养失调（低于机体需要量）

护理目标:

维持适当的营养

护理措施：

加强营养，合理安排饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的流质或半流质食物，补充丧失的能量，多吃水果及蔬菜，多饮水，以加强营养，预防便秘。

脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。

如有腹胀时应禁食，并给予静脉补液，必要时行胃肠减压。

如长时间卧床，应限制使用含钙食物，预防泌尿系结石。

低蛋白血症者可静脉输入白蛋白。

方伟：

（六）排便排尿异常

护理目标：

患者能恢复正常的排便排尿功能

护理措施：

脊髓损伤后，患者排便排尿功能的异常主要是尿潴留或尿失禁以及便秘，1.对便秘的患者应多进食富含纤维素的食物如蔬菜，水果及粗粮，以刺激肠蠕动，促使排便，多饮水，防止大便干结。

训练每日定时排便，可顺结肠走向，由右侧向上向左再向下进行腹部环形按摩，以促进肠蠕动，促进排便。

给予缓泻剂如麻仁丸，番泻叶等或使用开塞露等导泻。

必要时给予灌肠。

2.对尿潴留或尿失禁的患者，可早期给予病人留置导尿管，持续引流尿液，2-3周后，改为3-4小时开放一次，间断排尿，训练膀胱反射或自主性收缩功能，使形成神经性膀胱，根据病人的膀胱功能恢复的程度，鼓励病人多饮水，达到每天3000ml左右，但应尽早拔出导尿管。

另外，排便排尿的异常有时也会表现为大小便失禁，这时我们应当注意勤检查，勤换尿垫，防止污染。

丁护士长：

下面说的是关于术后的护理问题，请大家依次回答。

任冬梅：

（一）焦虑、愤怒、有失用综合症的危险

护理目标：

1.消除患者的不良情绪；2.患者及家属了解功能锻炼知识，患者未发生失用综合症。

护理措施：

1.要耐心倾听病人的提问，给予解释，除尽量满足他们的生活需求外，重要的是满足他们的心理需求。

即给予更多的关心、理解、尊重。

医护人员诚恳、真挚的语言，和蔼的态度对患者都是莫大的安慰。

通过护患之间的良好交往，激发病人的信心，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心，让病人建立一个积极而健康的心理状态，尽力预防并发症，同样可以成为一个对社会有用的人；2.正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，

（1）进行瘫痪肢体的被动运动。

髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟；

（2）进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能恢复；（3）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；（4）病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力；（4）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；（5）鼓励病人做力所能及的事情，如自己进餐或在别人协助下进餐，自己拿着水果吃等。

诸莹芬：

（二）潜在并发症--窒息

护理目标：

1.找到引起窒息的原因；2.病人呼吸通畅，无危险因素存在。

护理措施：

1.生命体征监护患者返回病房后，予持续心电监护，持续低流量吸氧，床边备气管切开包，严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医师处理，一旦窒息行气管切开。

所以术后3天内应密切观察呼吸频率，节律和深度及伤口渗血、颈部是否增粗等情况，警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生；2.吸痰吸痰是保持呼吸道通畅预防并发症的重要措施。

对口鼻腔有分泌物的患者，需及时清除分泌物。

吸痰前可先翻身拍背，五指并拢成杓状，腕关节用力，由下而上，由边缘至中央，有节律的扣拍患者背部，操作时要面对患者，注意观察面色呼吸状况及有无窒息等情况。

吸痰时负压不宜过大，动作轻柔迅速，每次吸痰不超过15s,且注意无菌操作。

3.雾化吸入与呼吸道湿化对于痰液粘稠不易咳出，可行雾化吸入，以减轻呼吸道水肿、炎症，稀释痰液，有利咳出。

对于出现呼吸衰竭或窒息者，或呼吸道感染不易咳出者，应及时行气管切开。

行气管切开后，上呼吸道失去了屏障和湿化作用粘膜干燥、分泌物粘稠而难以排出，极易引起肺不张和肺部感染。

因此呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节。

方法：

每30-60min气道内滴入湿化液5-10ml，并根据痰液粘稠度判断湿化度及时吸痰。

王桃红：

（三）潜在并发症--压疮

护理目标：

1.病人未发生皮肤受损，皮肤的完整性受到保护；2.病人及家属了解造成压疮的原因并能掌握自护方法。

护理措施：

1.勤翻身，有条件的可以使用翻身床，明胶床垫，波纹气垫等特殊工具，根据病人情况每2-3小时翻身一次，建立翻身登记卡，卡上具体注明每次翻身的时间.病人的卧位的姿势，避免局部皮肤长时间受压，间歇性的解除压迫，每次翻身时要按摩受压皮肤，按摩时可加用少量樟脑乙醇以刺进局部血液循环，持续按摩5-10分钟，动作应轻柔；2.保护骨突处，如脑后，肩胛部，骶尾部，大转子，足跟等部位易发生压疮，可放置气垫，水垫或棉圈等用具加以保护；3.保持床单清洁平整，干燥无皱折，无渣屑，床垫软硬适度，使病人舒适，使用便盆时避免托，拉，拽，防止损伤皮肤；4.保持皮肤的清洁和干燥，每日用温水清洁皮肤2次，为病人翻身或更换床单时，一定要抬起病人的躯体，以免损伤皮肤；5.压疮早期皮肤呈现暗红色，弹性降低，然后出现水泡，此时加强护理，使局部不再受压，将水泡抽空，保持皮肤干燥，并在周围轻轻按摩，可以恢复，已发生压疮者，应切除坏死组织，定时更换敷料，必要时可植皮。

方伟：

（四）潜在并发症--肺部感染

护理目标：

病人未发生肺部感染，无任何肺部并发症。

护理措施：

1.定时翻身，拍背，鼓励患者深呼吸及咳嗽，练习深呼吸可采用吹气球或吹气泡等方法，有效咳嗽的方法是：

嘱病人深吸气，在呼气2/3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。

如病人无力咳痰时，可用右手食指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽，或用双手自病人上腹部压倒下腹部，以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咳痰；2.每日1-2次雾化吸入，以利于排痰；3.注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染；4.对颈髓损伤高位截瘫患者可早期行气管切开，减少肺部并发症的发生，对气管切开的患者，应注意保持气管通畅，定时消毒更换内套管，严格遵守无菌原则，预防感染；5.保持口腔清洁，做好口腔护理，每日2次，预防口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、消灭细菌的能力；6.遵医嘱予以抗生素治疗等。

江婷婷：

（五）潜在并发症--泌尿系感染

护理目标：

病人未发生泌尿系感染。

护理措施：

1.对留置导尿管的患者，应每周更换导尿管，每日更换引流袋，注意严格遵守无菌操作原则；2.妥善固定导尿管，保持引流通畅，引流管及引流袋不可高于耻骨水平，引流管应从两腿之间通过而不可从身上跨过，防止逆行感染，翻身前，先夹管再翻身，以防尿液逆流；3.保持尿道口及会阴部的清洁，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每日冲洗会阴部2次，有尿管的病人可用盐水棉球擦拭。

鼓励患者多饮水，使每日尿量在1500ml以上，以利于冲出尿中沉渣；4.每日可用1：

5000呋喃西林溶液500ml进行膀胱冲洗1-2次，清除膀胱内沉渣，防止导尿管堵塞，预防感染，冲洗时要严格执行无菌操作；5.预防性使用抗生素，交替服用碱性及酸性药物，可预防泌尿系感染的发生；6.置尿管的病人，行导尿管夹管，每3-4小时开放1次，以避免膀胱痉挛、萎缩及感染。

拔出导尿管后，每2-3小时按摩膀胱一次，可由轻到重从下腹部慢慢向下推按，挤压膀胱，直至膀胱内尿液全部排出，以协助排尿及训练膀胱的反射排尿功能；7.勤翻身，加强功能锻炼，防止骨质脱钙，预防泌尿系结石的形成。

丁护士长：

护理评价：

好，问题提的很完整，现在我们到病房去看下该病人的恢复情况。

37床，程汉中，你好！

请问现在术后感觉恢复的怎么样？

程汉中：

恢复的挺好的，没什么特别不舒服，很感谢各位护士的认真负责以及精湛的护理技术。

丁护士长：

这是我们应该做的！

大家各项床边护理措施落实到位，该病人全身恢复情况良好，未出现任何并发症，皮肤完好，体温及大小便正常，食欲好，心理状况良好，四肢的感觉运动功能也恢复的不错，能了解疾病相关知识，准备近期出院。

石成群，现在请你告诉患者出院后应注意些什么？

石成群：

1.适当休息，合理膳食，加强营养。

2.继续加强功能锻炼，要循序渐进，量力而行。

3.定期复查，门诊随访。

丁护士长：

好，那我们现在回护办室，不打搅你休息了。

丁护士长：

脊髓损伤的患者护理要点：

1.严密观察生命体征变化，全面细心的体格检查。

2.动态观察肢体感觉、运动、各种反射、括约肌功能随时掌握脊髓损伤发展情况。

3.加强心理护理、充分调动病人主观能动性。

4.不同时期辩证调配饮食，保证脏腑功能调畅。

5.防褥疮，泌尿系感染、坠积性肺炎、关节僵直，肌萎缩、足下垂等并发症发生。

6.注意心肝肾功能观察。

7.做好各种自护知识指导。

下面我要请在座各位同学回答关于脊髓损伤的相关知识。

1.脊髓损伤的病因及发病机制？

2.脊髓损伤的术后功能锻炼？

同学回答略。

丁护士长：

好，今天的查房很成功，大家积极发言，讨论激烈，收到良好的临床教学效果，希望在座各位对脊髓损伤也有了更高层次的了解，从而提高脊髓损伤患者的围手术期的护理质量，查房到此结束，谢谢大家参与！