血液透析室所有规章制度全.docx
《血液透析室所有规章制度全.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析室所有规章制度全.docx（33页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
血液透析室所有规章制度全
血液净化室管理制度
一、主任职责及管理
1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。
2）依据血液透析规化要求制定并实施透析中心的管理规程。
3）负责透析室人员安排和责任划分。
4）负责透析的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核
等。
5）定期查房，解决临床疑难问题。
6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。
7）负责新技术的引进和开展。
8）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。
血液净化室管理制度
二、护士长职责及管理
1）负责各项规章制度的执行、组织实施。
2）协助透析室主任开展日常管理工作。
3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。
4）负责透析医疗用品的登记和管理。
5）负责透析中心的感染控制和管理。
6）负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总
7）负责定期组织护理人员进行业务学习。
8）定期对卫生员进行培训，并做好培训记录。
9）负责护理人员（含卫生员）工作安排。
10）负责定期组织对患者家属的科普宣教工作。
2
血液净化室管理制度
三、各级医生职责
1）在透析室主任的领导下，全面负责血液净化室的日常医疗、教
学和科研工作。
2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。
3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。
4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。
5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书
6）严格执行医院感染管理等有关制度。
7）认真记录并保管好病历资料。
8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透
析效果。
9）负责进修及新进入医师的培训和带教工作。
10）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。
血液净化室管理制度
四、各级护理人员职责
1）在透析室主任及护士长的指导下进行工作。
2）认真学习血透技术原理和操作规程，加强操作技能训练。
3）严格执行透析室各项规章制度和操作规程。
4）认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。
5）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。
6）透析过程中密切巡视患者，了解病员透析反应，发现问题要及时处理同时向医生汇报。
7）认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。
8）加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。
9）积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。
10）认真做好有关表格、资料的登记工作。
血液净化室管理制度
五、技师职责
1）在透析室主任及护士长领导下开展工作。
2）负责透析机的日常维护，每日巡视透析机的工作情况。
3）协助实施和监督机器的日常消毒及除钙。
4）定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。
5）负责水处理系统的维护，根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并登记，发现问题应及时处理。
6）负责定期进行透析用水及透析液的检测，透析液的搬运，每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行1次毒素检测并记录，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。
7）负责对护理人员进行有关透析机、透析用水工作原理的培训。
8）加强业务学习，及时了解和掌握透析技术和设备新进展。
血液净化室管理制度
六、卫生员职责
1）在护士长及血透室护士的指导下，负责血透室各区卫生清洁工作。
2）认真遵守医院和科室的各项规章制度。
3）协助患者生活护理，提供相应照顾。
4）正确处理医疗垃圾和生活垃圾。
5）负责患者污染衣物和被服的更换，定期消毒患者使用过的拖鞋。
6）拖布用后分类消毒处理、指定位置挂放。
7）认真完成卫生员周、日程安排。
8）认真履行岗位职责，完成护士长交给的各项临时任务，对病人
热心、耐心、关心。
同时做好自我保护，下班前认真洗手、更衣。
肾科医疗人员紧急替代制度
在保证科室正常运作的情况下，为防止因出现某突发状况而出现科室医疗人员人手不足，抢救措施不到位而制定本科室医疗人员紧急替代方案。
方案启动条件：
凡遇有以下紧急情况：
如住院患者发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，方能依照本制度实行人员替代。
替代原则：
1.根据岗位责任制肾科医师按时交接班，不得自行调换班次及自行
找人替班，如有特殊情况换班或替班时，必须经科主任许可；
2.在岗人员必须认真履行岗位职责完成各项工作任务，不得在上班
期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任许可，安排人员替代
方可离开；
3.紧急情况下值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作；
4.如二线人员到场仍不能满足工作需要时，请本科室主任或其他高职人员到院急救；
5.紧急情况下根据患者病情值班医师可直接请相关专业会诊，及参与抢救；
6.在紧急情况下科主任有权直接调配不在岗科任何医疗人员来院急救参与医疗工作；
7.如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科提出院替
代，所调人员应具备一定的工作能力，并能完成肾科各项工作任务，保证医疗质量。
二、各岗位紧急替代程序：
1.门诊工作人员替代程序：
（1）我科门诊周二、周四上午为主任出诊时间，若主任有特殊情况
7
不能出诊，应安排好其他医生代其出诊；
（2）除主任出诊时间外，有专门肾科医师负责出门诊，若本人有事
不能出诊，应向科主任请示，经允许并安排好出诊人员后方可离开。
2.血液透析室人员紧急替代程序：
（1）我科规定每月派两名医生完成透析室相关工作，若其中有医生有特殊情况，应向科主任请示，科主任安排好另外一名医生认真做好透析室工作；
（2）紧急情况下透析室医师可直接请上级医师或科主任参与抢救等医疗工作；
3.病房人员紧急替代程序：
（1）白天：
如因工作繁忙而人员不足，或当班医师因意外情况不能坚持完成工作时，由科室下一级医师替代完成，若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科，予以协调解决。
（2）夜班及节假日：
当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班，予以协调解决。
（3）夜间及节假日：
安排三级医生值班制：
一线二线三线住院医师主治医师副主任医师或主任医师科室二线、三线值班人员可作为科室紧急状态下的人力储备，科室做好人员储备的及联系方式。
要求科全体医生联系随时开通，休息期间外出市区以外需在科室备案，注明外出地点及返回时间，在值二线、三线班期间不能远距离外出，保证通讯工具畅通，收到通知后保证在医院要求的时间赶到指定地点。
科室指定的紧急替代方案要定期演练、总结分析、并及时进行修订完善。
8
一线、二线、三线值班人员联系方式：
职称
层级
付玉红
主任医师
高级
段国宏
主治医师
中级
慕海森
住院医师
初级
俊梅
住院医师
初级
亚丽
住院医师
初级
段国宏/艳
住院医师
初级
慕海森/齐敖德胡
住院医师
初级
慕海森/邱丽阳
住院医师
初级
血液净化室护理人员紧急替代制度
突发事件与公共卫生事件及重大意外伤害事故，造成社会或公众健康严重损害，为确保在突发事件时能够迅速有效地进行救护工作，使护理人力处于应急备用状态，特制定以下人员替代制度：
急救制度：
1、护士长立即到岗安排工作，调配科室一线替代人员参加抢救工作，如果人员仍有不足调配二线替代人员。
2、各班人员接到通知后十分钟到达科室参加抢救，任何人员不得推诿或拖延时间。
替代措施：
1、应对护理部抽调：
替代人员抽走后，由治疗班护士负责其日常工作；抽走治疗班护士后，由护士长协助付班护士负责消毒班及科的日常工作。
2、8小时外，有急诊透析患者时，通知备叫班人员。
3、如有大量患者：
需2人加班时，由护士长和备叫人员值班；需3人加班时，由护士长和备叫人员与治疗班人员值班；需5人以上加班时，报告护理部。
护理人员要求：
1、树立安全第一、责任重于泰山的意识。
2、服从分配，听从指挥，积极做好抢救工作。
3、手机、小灵通二十四小时开机，如有外出及时通知护士长，留联系，以便护士长及时调配人员替代。
10
水处理间管理与透析用水质量检测制度
为保证透析用水质量要求，防止透析用水并发症发生，保证患者的安全，特制定本制度。
一、水处理系统的运行与保养：
1、水处理间应保持干燥，水、电分开。
每半年应对水处理系统进行技术参数校对。
2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。
每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力围等。
3、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照
生产厂家要求或根据水质情况进行更换
（1）、石英砂过滤器
根据用水量每周反洗1～2次。
一般每2年更
换一次
（2）、活性炭过滤器
反洗周期为1～2次/周，建议每2年更换一次。
（3）、树脂软化器
阴离子交换树脂一般每1～2年更换一次。
（4）、再生装置
其再生周期为每2天再生1次.
（5）、精密过滤器
过滤精度为5～10μm，一般一季度更换一次。
（6）、反渗透膜
每2～3年更换1次。
4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全围，保证透析供水。
11
5、做好维护保养记录。
二、透析用水的水质监控：
1、电导率正常值约10μs/㎝。
2、纯水的pH值应维持在5～7的正常围。
3、细菌培养应每月1次，要求细菌数<200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。
每台透析机每年至少检测1次。
4、毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数<200cfu/ml，毒素<2EU/ml；采样部位同上。
每台透析机每年至少检测1次。
5、化学污染物情况至少每年检测1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。
三、水处理间消毒制度
1、反渗透膜每6～12月用0.2%过氧乙酸消毒1次。
2、透析用水管道每6月用0.3%过氧乙酸消毒1次。
3、室空气每日空气消毒机消毒2小时。
4、水处理间每月进行空气细菌培养。
12
血液净化室透析器材使用登记制度
一、透析器材严格分类存放在透析库房，通风良好，距地面≥15cm，距墙壁≥15cm。
二、科室在使用前必须严格检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等质量和安全性方面的问题,发现问题应立即停止使用，及时向感控科和药剂科报告，并做好相关登记。
三、使用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,对实物进行封存，同时报告院感科、药剂科、医务科和护理部。
四、科室每月统一清点库房，登记透析器材使用情况，检查有无破损、失效及存在质量问题的物品，对于要过期的物品单独摆放便于及时使用和更换。
五、使用后的一次性透析用品须按《医疗废物管理条例》的规定暂存、转运和处理,禁止与生活垃圾混放,避免回流市场。
13
透析液和透析用水质量检测制度
一、做好水处理设备的维护与保养。
二、做好透析用水水质和透析液的监控：
1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。
2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。
3、每台透析机至少每年检测透析液毒素一次，要求毒素<2EU/ml，每3个月进行一次透析用水毒素检测，要求毒素<2EU/ml，采样部位同上。
4、定期进行透析液离子浓度的检测，结果应符合规定。
5、透析用水的化学污染物至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合2008年AAMI标准。
14
血液净化室病人登记制度根据《卫生部办公厅关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》要求，结合我院实际制定本制度。
1.对所有于我院进行血液透析的患者，主管医生、护士均应对其进行检查，做出明确诊断，以获取基本病例信息并进行实名登记。
2.初诊患者3个月后复查抗体四项、乙肝五项、乙肝病毒定量、丙肝病毒定量、甲肝、戊肝；维持透析患者每半年应对患者做一次抗体四项检查，每3个月行透析评价，并认真登记；肝炎标记物患者登记于传染病登记记录本上。
3.专人负责、严格报送；透析室主管医生为病例信息报送人，要求在完成每例血液透析治疗后3日，按卫生部要求及时、准确将相关信息录入。
4.信息报送所用电脑仅供患者病例信息报送所用，严禁上网及它用，以免病毒侵入造成数据丢失、计算机瘫痪，违者按我院工作管路条例第十八章之规定处罚。
5.科质控小组委认真监督管理，确保病人登记及病例信息报送制度落到实处，及时发现整改存在的问题。
15
血液净化室查对制度
一）、患者查对
1、查对患者的机器号、、性别、年龄与透析病历是否相符。
2、查对患者的治疗模式所用的滤器与透析机上的滤器是否相符。
（二）、上机前查对
1、查对透析液的有效期，一次性用物的有效期及外包装是否完好。
2、穿刺前核对患者的身份是否相符，核对医嘱设定值：
透析方式、透析时间、脱水总量、脱水速率、电导度、肝素或小分子肝素剂量（首剂量及维持量）、血流量、机器温度。
核对无误后方可上机。
（三）、治疗中查对
1、上机后要求核对医嘱班及时查对医嘱执行情况和上机情况。
查对容同上，并认真检查穿刺情况、管路连接情况、机器运转情况等。
2、每小时监测血压，检查穿刺点有无渗血，各接口有无漏血，运转情况，机器肝素维持量是否正常注入，并及时记录。
（四）、用药查对按医嘱用药，查对患者机器号，并严格按照医院护理查对制度执行。
（五）、下机前查对
1、有无未执行的医嘱（皮下注射、静脉注射、静脉输液）。
2、查对各种参数设置完成情况（如脱水量、脱水时间、肝素量、置换液量等）。
无误后方回血可下机。
16
血液净化室护理交接班制度
（一）、物资交接容
1、血液透析机的工作状态
2、贵重仪器设备完好性
3、抢救物品和抢救药品
（二）、患者特殊病情交接
1、透析反应、并发症发生及处理情况
2、血管通路情况：
动静脉瘘穿刺是否顺利、局部有无血肿，深静脉导管是否通畅。
3、特殊患者：
首次透析患者、危重患者、神志异常、护理高危因素患者等。
（三）、环境的交接透析间的整洁、安静、安全等。
17
血液净化室工作制度
1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作服、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时严格执行无菌操作。
2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室扎堆聊天、会客、玩手机、玩游戏及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向、做好交班。
3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食及日常管理。
4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。
5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。
6、严格查对制度及各项操作规程，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。
8、保证科室急救药品、急救仪器完好率，定期检查，以备应急。
10、换班时做好病人的交接班工作，并做好记录、签名
11、遵守劳动纪律，按时上下班，严格请假制度。
18
血液净化室医疗制度
1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。
2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规书写。
3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。
4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。
5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。
6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。
19
血液净化室护理制度
1、在护士长领导下做好各项工作。
2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。
严格执行无菌操作，严防交叉感染。
3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划和培训计划，并认真执行，协助医生做各项诊疗工作。
4、透析过程中严格执行巡视制度，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。
5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导
6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。
7、做好消毒隔离及物品的管理。
8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析
方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良
好的条件
20
血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者、年龄、住址、、联系等。
2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括透析门诊病历、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。
病历资料整理好后交病案室，血透病历保存30年。
6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规性进行检查，并进行相应整改。
21
血液净化室库房管理制度
1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，各类物品分类放置，一次性物品不得与其他物品混放，各类物品应离地面及墙面15厘米。
2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须登记清点一次。
3、注意安全，库房严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。
4、库房不得存放私人物品，闲杂人等未经同意不得进入库房。
5、库房物品由护士长负责管理，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。
6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。
7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。
22
血液净化室患者接诊制度
1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2、建立规合理的透析接诊流程。
3、实行患者实名制度管理，包括有效证件、联系、住址、工作单位等。
4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。
5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。
6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。
7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。
8、建立完整的病历记录，透析病历包括门诊病历、透析记录、化验
记录、用药记录等。
9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。
11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。
23
血液净化室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：
一、血液透析专业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得专业培训证后方可上岗。
血液透析医师培训要求：
在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。
血液透析护士培训要求：
在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。
其中瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。
二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。
三、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。
24
血液净化室急救设备管理制度
1、抢救车及抢救仪器定位放置。
2、抢救车的物品、药品放在车指定位置，班班交接。
3、每班查对抢救车物品药品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期。
近效期的药品应及时更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。
4、抢救车的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班补齐。
5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年两次）检查、维修，并做好记录。
记录在设备科备案。
6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。
熟知抢救药物的作用机制及用法。
7、每班护士有责任保持抢救车物品清洁、整齐、定位放置。
8、抢救车专人负责管理
25
血液净化室医疗垃圾管理制度
1、科室应严格按《医疗垃圾处理条例》处理医疗垃圾。
设立专门医疗垃圾存放处，医疗垃圾均需进行分类处理放置，感染医疗垃圾和一般医疗废物分桶放置，做好标识，日产日清，严禁超过3/4满，污物桶每天定时清洁消毒。
2、科室将医疗废物分装处理完毕后，由卫生员将医疗垃圾按规定时间、地点、专人转运到指定的收置地点。
3、科室卫生员应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。
4、使用过的一次性注射器针头或锐器不和其它医疗垃圾混放，必须
升级会员 