敬老院服务质量调查问卷.doc

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敬老院服务质量调查问卷

您好，我们正在进行一项关于敬老院老人需求的调查，目的是想要了解敬老院老人的生活现状和需求，为老人提供我们力所能及的服务，同时通过此次活动提高我们的社会实践能力。

我们的调查不记姓名，调查资料也将严格保密，因此您不必有所顾虑，谢谢您的合作！

请您在所选答案前的序号上打钩，需填写的认真考虑寄予答案，再次感谢您的合作！

1、您的性别？

①男②女

2、您的年龄？

3、您有无子女？

①有②无

4、亲人多久来探望您一次？

①每天②至少每周一次③至少每月一次④一月及以上一次⑤从不

5、逢年过节您的亲人会接您回家吗？

①会②不会

6、您目前的身体状况？

①身体健康能自理②具有一定的自理能力，但需他人适当照顾③不能自理

10、您对敬老院住宿条件的满意程度？

①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意

11、您对敬老院膳食条件的满意程度

①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意

12、您和院友关系如何①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好

13、敬老院人员经常为您做健康护理吗？

①经常②不经常③没有

14、您对敬老院总体的养老服务满意度

①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意

15、您在敬老院最大的娱乐是什么？

【多选】

①看电视，报纸②听收音机③散步，锻炼④打麻将，玩纸牌⑤其他

16、您觉得您现在最需要什么？