医院医务科规章制度.docx
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医院医务科规章制度
医务科规章制度问答
一、我院在“最多跑一次”有哪些体现（需要掌握人群：
全院人员）
答：
1.门诊现阶段提供诊间结算和自助机结算两种智慧结算方式。
住院现阶段提供病区结算、床边结算、自助结算三种智慧结算方式。
2.医事服务三个一：
即“一窗受理、一站服务、一章管理”，一个窗口能办结所有业务；门诊一站式服务中心设置在门诊一楼大厅；目前除病历或发票患者身份信息修改、申请复印病历、申请拷贝影像资料等少数业务仍需在相应部门办理外，余项已集中至门诊一站式服务中心；整合后用章统一为“医疗业务专用章”。
3.出入院一体化服务：
新大楼一楼设立出入院管理中心，能够提供床位预约、入院缴费、入院前检查检验、麻醉会诊等各类事项；出院能够提供病区结算、出院小结打印、用血减免等一站式病区服务。
4.出生一件事：
能够实现：
出生证办理、户口登记、参保登记、预防接种登记。
5.互联网+医疗健康服务：
我院为衢州市首批入驻“浙江省互联网医院平台”的机构。
6.三大中心建设：
我院建有胸痛中心、创伤中心、卒中中心
二、急危重症患者救治需注意什么：
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
1.抢救记录须在抢救结束后6小时内补记。
2.急诊绿色通道审批：
工作日白天由医务科负责审批（医务科电话：
3096081），夜间、节假日由总值班负责审批（总值班电话：
699350）。
三、突发群体事件医疗救治应急组织体系是怎么样的？
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
医院应急组织机构的最高机构是应急救援领导小组，应急救援领导小组由张元海院长任组长，是应急管理的第一责任人，成员由医务科、护理部、党政综合办公室、院感科、防保科、药剂科、设备科、总务科、采购中心、保卫科、急诊科等相关科室部门负责人担任，各部门承担相应职责。
应急救援管理办公室是医院应急救援领导小组的常设办事机构。
四、突发重大事件医疗救治应急预案
本预案适用于本市范围内突然发生3人（含）以上重伤的，需要紧急医疗救治患者的突事件。
五、突发群体事件医疗救治汇报程序是什么：
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
突发群体事件医疗救治汇报程序为：
急诊科预检台或其他人员接到有3人及3人以上群体性事件报告时，立即向科主任、护士长汇报，科室应在第一时间向医务科、护理部汇报，医务科向分管副院长汇报，分管副院长负责向领导小组组长（院长）汇报。
医务科向分管副院长汇报后，立即通知保卫科派遣安保人员赶到急诊科维持现场秩序；医务科通知人事科，此后，由医务科负责根据《医务科应急人员调配预案》通知相关临床、医技科室到场参与抢救，由人事科负责通知总务科、设备科、药剂科等职能部门负责人到场参与抢救。
医务科根据院领导指示或根据有关规定向上级卫生行政部门报告。
六、什么是“双下沉两提升”？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
“双下沉两提升”是指优质医疗资源下沉和医务人员下基层、提升县域医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度。
七、我院在推进“双下沉两提升”工作中给予哪些具体措施？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
1.对下沉人员，医院保留其相应待遇和职务不变，并给予适当的劳务补贴和交通费用补贴。
2.将基层医疗卫生机构考核结果纳入下沉人员的绩效考核，并与职称晋升、岗位任用、年终评优评先等相挂钩。
八、我院对双下沉派驻的人员有哪些工作考核指标要求？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
1.日常考勤要求；2.医疗质量要求（医疗纠纷、病历质量）；3.工作成效要求（门诊量、住院量、手术量）；4.技术推广要求（业务培训场次、新技术开展数量）；5.满意度测评要求。
九、转院病情病历资料交接时需注意什么：
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
1.病人转院应符合指征,病人情况未稳定或在转院途中可能岀现病情加重甚至有导致生命危险时,不宜转院,待病情稳定过后,再行转院。
若病情不宜转院,而病人或家属坚决要求转院,按照“患者知情同意”的要求,在《危重患者转运知情同意书》上签字。
2.转院应征求病人及家属意见,向其交待注意事项、安排好病人交通。
市120救护车不承接转院业务，必要时可联系顾客服务中心派出院内救护车运送病人。
3.经治医生负责写好详细病历摘要,办好有关手续,转院患者出院小结应体现以下内容:
病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由。
4.未经科主任同意,病人家属、单位要求转院者,按自动出院处理。
十、分级诊疗需要实现的模式是什么？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
十一、我院上转至上级医院的转诊指征有哪些？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
（1）临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；
（2）不能确诊的疑难复杂病例；
（3）重大伤亡事件中，处置能力受限制的病例；
（4）疾病诊治超出核准登记科目的病例；
（5）认为需要到上一级医疗机构做进一步检查、明确诊断的病例；
（6）其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。
十二、我院下转至下级医院的转诊指征有哪些？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
（1）急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；
（2）手术后需较长期康复的病人；
（3）为节约医疗资源，诊断明确，不需要特殊治疗，但需要长期对症治疗的慢性病人；
（4）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
（5）需长期护理和照顾的老年病人；
（6）自愿要求回乡镇后续治疗或康复的病人。
十三、我院办理双向转诊的流程是怎么样的？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
首先由主管医生在泛微OA平台上填写提起转医申请流程，申请需分别经科主任、医务科、分管副院长三级审核，审核通过后即可打印出院内转诊单。
患方携带转诊单交于门诊一楼“综合服务中心”，由当值工作人员将参保患者信息录入“衢州市分级诊疗信息管理系统”进行办理。
十四、医疗纠纷相关内容（需要掌握人群：
全院人员）
1.医疗机构投诉实行“首诉负责制”，患者向有关部门、科室投诉的，接待投诉的部门、科室工作人员应当热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或者科室应当主动将患者引导到医患沟通中心，不得推诿、搪塞。
2.我院接待投诉部门为医患沟通中心，地点设在门诊四楼，对外公布投诉接待电话为3617051。
3.医疗纠纷处理程序是怎样的？
答：
（1）医患争议发生后，原则上争取在科室内解决。
（2）病人和/或家属不接受当事科室沟通与解释，需医务科或其他职能部门参与处理的，应由科主任向相关职能部门报告，非正常工作时间向医院总值班汇报。
（3）科内组织纠纷讨论，涉及多个学科的，由医务科组织相关学科共同参与讨论。
主要责任科室就纠纷事件给出科室的书面答复意见，医务科审核意见并在限定时间内向患方进行反馈。
（4）医患双方经协商未能达成一致，可提请医学会或相关司法鉴定中心进行医学鉴定，或提交衢州市医疗纠纷调解委员会调解；也可直接向人民法院起诉。
必要时当事科室主任或当事人负责汇报有关诊疗经过、出庭应诉。
（5）医患争议发生并有“医闹”或伤医苗头的，当事科室必要时可直接与医院保卫科联系，由保卫科组织力量维护医院正常医疗工作秩序、财产安全和医务人员的人身安全。
（6）医疗纠纷发生后，当事科室应妥善保管病历及各种原始资料；封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，封存的病历资料由医务科负责保管；病历尚未完成而需要封存的，对已完成病历先行封存.病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存；疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由相关职能部门依据实物保存所需环境条件予以妥善保管。
（7）涉及患者死亡，临床不能明确死亡原因，当事科室有责任提醒、动员患方为死者进行尸体解剖，告知尸检时限【尸检应在患者死亡后48小时内进行；具备尸体冻存条件的（转移至殡仪馆冷冻），可以延长至7日。
】，以明确死因。
如果患方近亲属坚持不同意尸检，应要求其签字，如果患方拒绝签字，可通过录音录像保存视听资料，或通过第三方，如警察等，以保全证据。
尸检告知书及病程记录要详细记录并邀请第三方签字见证。
十五、依法执业有哪些管理规定？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
1.严格审查需要掌握人群：
全院人员医务人员资质，未取得相关执业资格者及未经相关执业注册者不得独立从事医疗工作。
2.严格遵守执业范围，严禁超范围执业。
3.严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。
4.已取得执业助理资格的医务人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。
5.对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前，先办理执业变更手续，由本人填写OA权限申请流程，经科室审批后，根据申请内容（普通处方权、抗菌药物处方权、精麻处方权、草药权、病程查看权、手术权等）完成培训考核，分别经医务科、护理部、院感科、医保科审核后授予相应权限，方能独立执业。
十六、模糊医嘱是指什么？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
模糊医嘱指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。
十七、模糊不清有疑问医嘱的澄清流程是什么？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
模糊不清有疑问医嘱的澄清流程为：
护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱必须查清后才可执行。
首先询问开具医嘱者；如果开具医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，核实后重新下达并严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
十八、我院主张使用口头医嘱或电话医嘱吗？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
医院原则上不主张使用口头或者电话医嘱，只有在下列情况下可开具口头医嘱：
1.发生危及患者生命的紧急情况；2.病情变化需要处理而医生在手术台上或进行无菌操作无法开写医嘱。
十九、我院开具口头医嘱的流程是怎样的？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
开具口头医嘱的流程是：
医生下达口头医嘱后，护士在《口头医嘱记录单》上记录所听到的内容，护士在执行口头医嘱时应向医生复述一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行，每条口头医嘱执行结束后要回复“执行完毕”，并且执行口头医嘱时须经双人核对，护士执行口头医嘱后保留抢救药物的安瓿、输液瓶或输血袋及抢救用品，抢救结束或告一段落后，由双人核对无误后方可丢弃，最后医生必须在在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱。
二十、我院鼓励患者主动参与医疗安全有哪些具体措施与流程？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
1.对患者及其家属的健康知识教育，以公休座谈、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。
2.落实出院患者回访制度。
医院职能科室及病区进行出院患者回访工作，并进行记录小结分析。
3.主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。
4.给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。
5.对需要手术的患者，主动邀请患者参与手术安全核查。
术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定。
6.在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。
7.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。
二十一、医疗技术分为几类（需要掌握人群：
医生）
答：
医疗技术分为三类，分别为：
（1）禁止类技术；
（2）非限制类技术；（3）限制类技术。
二十二、医疗技术授权的时间为多久？
（需要掌握人群：
医生）
答：
医务科每3年对所有医师授权进行重新评估；医务科每年1~2月份启动医师的再授权。
医务科可以随时接受授权申请，也可根据医师的能力和职称随时就授权项目进行调整。
二十三、医院负责授权的是哪个组织？
（需要掌握人群：
医生）
答：
各科室质量与安全管理小组负责对本科室医师授权申请进行首次审核。
医务科负责对医师授权申请进行再次审核。
医疗技术临床应用管理委员会对医师授权进行最终审核后批准。
二十四、我院开展的限制类医疗技术有哪些？
（需要掌握人群：
医生）
答：
（1）同种异体运动系统结构性组织移植技术；
（2）同种异体角膜移植技术；（3）同种异体皮肤移植技术；（4）放射性粒子植入治疗技术；（5）肿瘤深部热疗和全身热疗技术；（6）肿瘤消融治疗技术；（7）心血管疾病介入诊疗技术；（8）脑血管疾病介入诊疗技术；（9）人工关节置换技术；（10）体外膜肺氧合（ECMO）技术。
二十五、我院开展的重点质控技术有哪些？
（需要掌握人群：
医生）
答:
医用高压氧治疗技术和血液透析技术。
二十六、有创诊疗操作是指什么？
分为几类？
（需要掌握人群：
医生）
答：
在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作，分为普通有创诊疗操作和高风险诊疗操作。
（1）普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：
如骨髓穿刺、浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺、清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师评定后，即可开展。
（2）高风险诊疗操作指高风险、操作复杂、高难度的有创操作：
如经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、主动脉内球囊反搏等等。
二十七、各级医师手术范围分别是什么？
（需要掌握人群：
医生）
答：
手术医师指主刀人员。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
（1）低年资住院医师（从事住院医师岗位工作3年以内）:
在上级医师临场指导下，可主持I级手术。
（2）高年资住院医师（从事住院医师岗位工作3年及以上）:
主持I级手术。
在熟练掌握I级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II级手术。
（3）低年资主治医师（从事主治医师岗位工作3年以内）:
可主持II级手术。
在上级医师临场指导下，逐步开展III级手术。
（4）高年资主治医师（从事主治医师岗位工作3年及以上）:
经上级医师批准，可主持III级手术。
（5）副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以内）:
可主持III级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV级手术。
（6）高年资副主任医师（从事副主任医师工作3年及以上）：
主持IV级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师（从事主任医师工作3年以内）：
可主持IV级手术以及新技术、新项目手术。
（8）资深主任医师（从事主任医师工作3年及以上）：
主持IV级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
二十八、新技术新项目申报与评审程序是怎样的？
（需要掌握人群：
医生）
答：
（1）拟开展新技术、新项目的诊疗组或科室，由诊疗组或科室填写《开展新技术新项目申请表》、《伦理审查申请表》、《新技术新项目开展承诺书》，各一式两份。
（2）所在科室应在15天内以科室讨论的形式进行初评，确定该项目的项目负责人、技术责任人和参与人员，由科主任签署意见后报科教科和医务科。
如项目涉及其他相关科室，要邀请相关科室共同参与讨论。
（3）开展新技术人员必须是中级及以上职称，第一例新技术施行者最好有接受该技术国内外培训的经历，经科室同意，报科教科和医务科，经批准后方可开展该项新技术。
医院其他人员开展该项技术必须在新技术临床试用期结束后，经医院批准临床推广应用，在已掌握该技术人员的指导下开展5例以上，经科室同意，报医务科，经医院批准后方可独立开展该项新技术。
（4）科教科对科室所报的技术项目的创新性、先进性进行审核；医务科对开展该技术项目的人才、技术、设备及其他条件的相适应、相配套等方面进行审核。
（5）经科教科和医务科审核后的技术、项目，应即时提交医院医学伦理委员会和医院医疗技术临床应用管理委员会审查。
对所报技术、项目的目的、意义、实用性、可行性及实施的方法、步骤、风险、应用价值、推广前景、伦理与法律等方面进行论证和评估，对项目主持人进行准入资格评审。
（6）报请分管院长或院长（对较大型、侵入性或可能对人体健康产生重大影响新技术及项目需院长审批）审批。
（7）按卫生行政部门规定需上报的新技术及项目，医务科应及时上报卫生行政部门备案，并获取批文。
二十九、急诊手术的相关内容：
（需要掌握人群：
医生、护理）
（1）经治医生发现病人需要急诊手术，预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。
（2）原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。
但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。
急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。
（3）手术室急诊手术安排：
保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。
非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。
三十、重大疑难手术是指什么？
（需要掌握人群：
医生、护理）
答：
重大疑难手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
包括高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。
三十一、我院的重大疑难手术审批目录有哪些？
（需要掌握人群：
医生、护理）
答：
（1）患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者知名人士、民主党派负责人；
（2）毁损性手术,如毁容、截肢、重要器官摘除等；
（3）有医疗纠纷隐患；
（4）非计划再手术；
（5）临床评估后认为的高风险手术（例如：
高龄、基础病较多、病情较严重、特殊体质）；
（6）新开展手术的前5例；
（7）临床实验、研究性手术；
（8）卫生行政主管部门有其他特殊技术准入要求的。
三十二、重大疑难手术审批流程是什么？
（需要掌握人群：
医生、护理）
答:
须经科内认真进行术前讨论后，填写新OA“重大（特殊）手术审批表”，科主任签字同意后报医务科，由医务科审批，并提交业务副院长或院长批准。
三十三、VTE需要掌握的相关内容：
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
1.评估时机：
入院后、转科后、手术后。
2.VTE院科两级管理组织：
VTE防治管理委员会、科室VTE防治执行小组。
3.启动VTE专家组的条件：
指导危重病人救治，确定抢救方案、指导参与疑难病人的会诊讨论。
4.本院VTE预防评估使用的评估量表：
Caprini（卡普里尼）风险评分。
5.本院的VTE高危科室包括：
骨科、ICU、老年病科、神经外科、肿瘤科、脊柱外科、普外科。
6.VTE的预防措施包括哪三大类：
基本预防；药物预防；机械预防。
7.VTE预防风险评估5分及以上需进行预防，进行药物预防前需完成出血风险评估。
8.VTE预防风险评估高危患者，医生需要开具静脉血栓预防医嘱。
9.常用的机械预防方法：
梯度加压弹力袜（GCS）、间歇充气压缩泵（IPC）、足底静脉泵（VFP）。
10.使用机械预防方法注意事项：
（1）预防前须做双下肢静脉超声检查以排除栓子形成；
（2）肺栓塞患者禁用；
（3）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿禁用；
（4）一侧有下肢静脉血栓、血栓性静脉炎患者可在对侧使用；
（5）使用机械预防要动态评估出血风险，当出血风险下降后转为或联合药物预防。
11.急性肺血栓栓塞症常见临床表现：
呼吸困难及气促；胸膜炎性胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咳嗽；咯血；心悸；低血压和（或）休克；猝死。
三十四、什么时候启动（999）全院急救紧急呼叫？
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
凡医院内发生突然意识丧失、急性循环或呼吸功能严重障碍等危及生命征象之状况，现场医护人员判断是否启动全院急救紧急呼叫。
三十五、MET启动标准是什么？
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
凡医院内发生的任何突然意识丧失，急性循环或呼吸功能严重障碍等，危及生命征象的状况时。
包括：
（1）呼吸骤停；
（2）心脏骤停；（3）气道梗阻；（4）呼叫无反应；（5）脉搏未触及。
三十六、医疗救治团队符合下列之一者即可撤离：
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
（1）心肺复苏后自主呼吸循环恢复，生命体征相对平稳后；
（2）抢救终结（失败）；（3）主管医生与院内紧急医疗救治团队（MET）医生共同决定。
三十七、消控中心应急专线：
3617553，急救代码：
地点+999（需要掌握人群：
全院人员）
三十八、抢救团队与支援人员在规定多少时间内到达现场？
（需要掌握人群：
全院人员）
答：
（1）MET抢救团队成员在接到广播呼叫后5分钟内抵达抢救现场；
（2）安保人员接到消控中心指令后3分钟内必须抵达现场确认；（3）消控中心值班人员在电话响铃3声内必须接听电话；（4）联动团队人员在接到广播呼叫后5分钟内赶到抢救现场。
三十九、医师外出会诊资质：
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
本院派出的会诊医师原则上为副主任医师（含）以上。
四十、医师外出会诊审批流程是什么？
（需要掌握人群：
医生、护理、医技人员）
答：
邀请医疗机构发出书面会诊单后，由医务科对邀请机构的资质等进行审核，会诊医生完成新OA“医师外出会诊（手术）审批流程后，前往邀请医疗机构会诊，最后会诊单复印后交医务科存档。
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