外国农村医疗保险制度对中国的启示3.docx
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外国农村医疗保险制度对中国的启示3
外国农村医疗保险制度对中国的启示
我国新农村合作医疗保险概况定义新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
一、产生和发展
产生背景
农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。
它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。
在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。
联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。
世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
但自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。
另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。
所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。
合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。
面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。
1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：
“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。
随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。
而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。
大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
进展和目标
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：
要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。
这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。
从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。
按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80％以上。
2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。
这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。
特点
（一）筹资的主体发生了变化. 合作医疗推行30多年来，其资金一直采取农民自筹或由村集体负担的方式解决，政府基本上没有资助。
农村实行联产承包制后，“三级所有，队为基础”的分配方式解体，集体承担的合作医疗失去经济支撑，全部由一家一户的农民筹集，筹资渠道单一，使合作医疗缺乏必要的经济动力，不仅难以聚集形成一定的资金规模，有效抵御疾病产生的经济风险，而且在一定程度上影响农民参加合作医疗的积极性。
2001年由国务院办公厅转发的财政部、农业部、卫生部等部门联合提出的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》要求：
地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。
按照自愿量力，因地制宜、民办公助的原则，继续完善与发展合作医疗制度。
合作医疗筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。
从筹资结构上，政府支持额度每个农民不超过1-2元，农民个人投入占10-20元，农民个人投入占的比重大，政府支持比重小。
新型合作医疗规定个人集体和政府三方出资，而且明确规定，从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民按人均10元进行补助，地方财政对参加新型合作医疗的农民每年补助不低于10元。
为此，筹资主体经历了一个以农民个人为主转为以政府为主的过程。
（二）覆盖面更宽统筹层次更高 合作医疗在“文革”前由于政治原因掀起高潮，但其后一直徘徊不前。
据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%左右大幅度下降为5%[1]p（16-18）。
在新型农
村合作医疗实施以前，大约只有10%的行政村还存在着合作医疗制度[2]p（51）。
合作医疗统筹规模小，筹资水平低，筹资单位以村、乡为单位，统筹面小，保障程度不高，抗风险能力较差，无法帮农民解决“因病致贫”，“因病返贫”问题。
新型合作医疗制度，到2010年要基本覆盖农村居民，从2003年起，新型农村合作试点在全国展开。
截止2004年6月底，全国已有三十个省、自治区、直辖市在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，实际参合率为72.6%[3]，改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。
（三）新型合作医疗以大病统筹为主 以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，《决定》明确规定新型农村合作医疗应以大病统筹为主，这就将保障重点放在了重大疾病风险上，这是符合保险学原理的。
随着社会经济的发展，农村居民的生活水平均有所提高，已不存在因几次门诊医疗小费用而致贫的情况，考察农村贫困户多半是因发生重大疾病导致大额医疗费用而致贫的。
新型农村合作是以大病统筹为主，重点解决农民因患传染病、地方病等病出现的因病返贫问题，要求以县为单位进行管理，增强了抵御风险的能力。
（四）政府管理的强度与管理水平大幅度提高 合作医疗在管理体制上由卫生独家办，管理松散，经办机构人员与工作经费从合作医疗基金中提取，导致农民的医疗消费受到了影响。
新型合作医疗制度首次规定由省级人民政府制定管理办法，县级人民政府制定县体方案，各级相关部门组成农村医疗合作协调小组，在同级人民政府统一领导下组织实施。
县级农村合作医疗管理委员会必须有农民代表参加，组成了由政府牵头、部门配合、农民代表参与的管理格局，经办机构人员与工作经费列入同级财政预算，保证了合作医疗基金能真正地用于患病农民的消费支出上。
（五）农民自愿参加的原则 之所以强调自愿帮原则，一方面是考虑到是对农民选择的尊重，但更主要原因是希望在目前农民收入不高的状况下，推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”，从而加重农民的负担。
（六）新型合作医疗制度与农村医疗救助制度是同步的 我国目前处于贫困线以下的农村人口仍有4000万人。
若他们参加合作医疗就会吃掉大部分合作医疗资金，势必影响其他农民投保的积极性。
新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要性，规定省级和市（地）级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外，还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。
县级财政应根据实际需要和财力情况，安排资金，对农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助，可以直接用于贫困农民家庭大病医疗费用的补助，也可以用于资助其参加新型农村合作医疗制度。
将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度相结合，不仅可以调动农民参保的积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。
新型农村合作医疗各特点之间既相互独立又相互联系。
二问题
1社会满意度低
社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。
新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。
而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。
而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。
此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2保障水平低
新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。
这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该此范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3新型农村合作医疗的宣传不到位
现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。
许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。
还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。
宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
4新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐
首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。
其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。
城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。
国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。
有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。
繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。
新型农村合作医疗实践中的案例 新型农村合作医疗的就诊患者，是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。
拿北京的特殊病患者为例。
各个区县报销比例不同。
比如同样的癌症患者顺义地区病人的报销能达到55%延庆怀柔的比例更高，而门头沟的只能享受40%的报销比例。
但是这40%并不是申请了特殊病都给报的。
比如放疗收据中只有小部分是西药其他是摄影及其他费用，这样下来比如10万元的放疗费用在门头沟能报销的只有不到3万元而在延庆可以达到7万元。
另外癌症患者常年要吃中草药，门头沟的合作医疗中草药里没有放化疗成分是一分都不报的。
而医保卡病人吃中药也能报。
本次通过对山东烟台、浙江嘉兴、河北唐山新型农村合作医疗试点地区的调查，发现新型农村合作医疗制度中存在着认同度较高，细节认知有待改善；报销范围众说纷纭，报销程序存在问题；加强非资金管理，鼓励农民参与其中；农民纯收入与其医疗支出不成正比；新农合对农村医疗水平提高影响有限等五个方面的问题。
通过查阅各种文献资料，并结合实地调查，我们得出“目前我国新型农村合作医疗制度由全国人大制定统一法律加以规制的时机尚不成熟，各地应当立足当地农村的医疗水平，由当地人大、政府制定符合当地新型农村合作医疗发展的地方性法规、规章和条例。
”的结论。
（三）
外国农村医疗保险的主要模式
（一）泰国的农村医疗保险制度1、泰国农村医疗保险制度的主要内容。
泰国农村的医疗保险实行健康卡制度。
对贫困农民，由政府出资发给免费健康卡，对一般农民，在农户自愿的基础上个人缴费500铢，政府补助500铢，由政府发给统一印制的健康卡，全家都可凭卡免费享受医疗保健服务，超过5人者需再购一卡，50岁以上老人和12岁以下儿童享受免费医疗。
为推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。
健康卡所筹资金由省管理委员会统筹，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。
健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。
健康卡持有者持卡到健康中心或社区医疗就诊，当健康中心或社区医院认为需要转诊时，可转往省医院或地区医院，直至中央级医院就诊。
健康卡持有者持卡到公立医院就诊，除了规定的自费项目以外，可就诊8次，每次有最高限额，由就诊单位向省管理委员会结算。
如到私立医院就诊，门诊费用自理，住院费用在年限额内按月均3000铢补助。
为了配合健康卡制度的实施，泰国政府承担了公共卫生服务建设的责任。
泰国的乡村卫生服务由政府投资兴建机构，配备卫生人员和装备，提供大部分维持费用以及必须的扩大规模的固定资产投入和开展预防工作的业务经费，其余部分由政府组织村民集资解决。
在管理方面，泰国的乡村卫生服务由卫生中心管理，其基本职能是在政府领导下负责组织实施全乡的预防保健工作。
乡村卫生中心主任是政府官员，代表政府负责全乡群众的健康工作。
2、泰国农村医疗保险制度的特点。
泰国最基本的卫生健康保障除公共卫生医疗服务外，是用消费余额限制所得到的医疗保障，在操作上方便易行，运行成本低。
有利于医疗卫生费用的控制。
泰国农村实行的健康卡制度，为农民提供最基本的保障，使一个区域的资金筹集、因病造成经济损失的分担及医疗保健集于一身，能够在基层单位提供较好的医疗和预防保健，对于保障基层百姓的身体健康有很好的作用。
（二）巴西的农村医疗保险制度1、巴西农村医疗保险制度的主要内容。
巴西农村居民和城市居民实行同样的医疗保险。
农民医疗保险费用是以税收附加的形式交纳保险金，再加国家财政适当补贴，国家税收和财政补助约占保险基金总额的22%。
医疗保险基金的使用采取集中收缴、分散包干的办法，即医疗保险管理部门通过银行和财政筹集，根据各州和地区接诊人次上报的实际需要，经审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。
巴西的医疗保险事业统一由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。
保险医院分为高、中、初三个层次，除自办保险医疗机构外，还有一些合同私人医院和医生。
居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。
患者随意找医院或医生就医时，一切费用自理。
2、巴西农村医疗保险制度的特点。
全国城乡居民实行无差别的全民医疗保险，不论贫富都享有医疗保障的权力，医疗保险覆盖面广，发展速度快，待遇水平较高。
（三）墨西哥的农村医疗保险制度1、墨西哥农村医疗保险制度的主要内容。
农业工人及其家属参加全国职工社会保险协会，对农民的免费医疗救济，也由全国职工社会保险协会管理。
该协会的管理机构是理事会，它由政府、雇主和雇员代表组成。
协会主任由总统任命，协会代表大会是最高权力机构，主要负责制订经费预算和项目计划及审核执行情况，协会还逐级设立相应的组织，具体执行协会制定的各项政策。
因为农业工人属雇员，经济收入有保障，所以在医疗保险基金的筹集及支付方式上和产业工人一样。
保险基金来自雇主和雇员交纳的资金和政府的少量补贴。
全国职工社会保险协会医疗保险基金的主要支出项目是：
医疗保险机构的管理费用，所属医疗机构的建设和设备更新，所属医疗机构医务人员的工资及投保者的医药费用。
对于农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人力和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。
农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构为保险协会的参加者提供免费医疗。
这些医疗机构分一级、二级和三级，一级为诊所；二级为综合医院；三级为医疗中心，是最高水平的医疗机构。
对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法，大部分病人都能在门诊得到医疗。
贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签定合同的诊所和医院医治。
2、墨西哥农村医疗保险制度的特点。
各级政府参与，医疗保险组织开办医院，医疗保险的覆盖人数较多。
将农业工人和产业工人作为雇员在医疗保险上划为一个系统与其他对象区别开来，同时对于偏僻地区的贫困农民政府还给予免费医疗救济。
（四）韩国的农村医疗保险
韩国总人口4820万（2005年），农村人口占8%（约386万），人均产值12646美元（2004年）。
韩国于1989年完成实现全民医疗保险制度，医疗保险的覆盖率达全体居民的90%，其余10%的居民为生活贫困线以下者，由政府提供其他形式的医疗费用救济。
1963年，韩国颁布了第一部《医疗保险法》，但由于当时国家经济状况较困难，只能实行自愿性保险，参保人数不多。
从20世纪70年代后期起，由于经济的快速发展，韩国开始实行强制性保险。
以农民为主要对象的医疗保险于1981年首先在三个地区试点，次年又增加了三个试点地区，均是强制性的。
1988年扩大到全体农业人员，1998年开始在全国农村强制实施。
韩国农村居民医疗保险经费来自三个方面，即政府补贴、个人交纳保险和就医时个人自付一部分。
具体办法是：
居民按户每月向保险组织交纳保险金，保险金额由他们所属的不同等级而定，家庭和政府各负担50%，作为医疗保险基金，就医时的居民自付形式有三种：
第一种形式是门诊自付，即居民在诊所门诊自付医药费的30%，如到一般医院门诊部则自付50%，到综合性医院需自付55%；第二种形式是“起付款”，居民每看一次病必须自己支付4美元的挂号费；第三种是住院费用限制，即不管什么住院病人，一年内住院不得超过180天，超过部分必须自己负担医疗费用。
韩国农村医疗保险的管理与城市一样，采用社会团体管理形式，称作保险社团，全国共有农村医疗保险社团156个，在行政管理和资金上都是独立的，每个社团都有自己的管理机构，自主经营。
韩国政府于1989年制定了初级医疗服务制度，规定居民就医时必须首先到初级医疗服务机构（如公共卫生中心或私人诊所），经初级医疗机构医生的介绍才能到医院就诊。
韩国农村医疗制度存在的问题：
韩国农村医疗保险的实施是按区具体实施的，由于区域划分较小，医疗费用的统筹范围有限，风险性较大。
在医疗服务提供和利用方面，政府试图使更多的居民充分利用初级医疗机构（诊所），但是由于现有的初级医疗机构和上级医疗机构医院之间的医疗服务水平和技术等方面的差距较大，居民宁可多花钱去医院也不愿去诊所诊治，造成初级医疗机构的使用率不足[1]。
（四）借鉴外国农村医疗保险制度模式，完善我国新型农村合作医疗保险制度
2.1明确政府在农村医疗保险中的职责 医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，上述国家无不如此。
我国农民由于其收入水平偏低，根本无法真正享有医疗保障，所以，国家应当在医疗保障方面给予农民更多的支持和保护，将农民医疗保险制度纳入国家社会保险的总体规划，这是国家义不容辞的责任。
我国政府应主要从以下两个方面着手：
一是财政投入。
各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并根据财政状况不断地增加投入。
政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的支持，广泛吸纳各种社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。
二是政策支持。
国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗能得到法律的保障和监督，解决认识上的不足，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。
日本在这方面的做法就很值得我们借鉴。
2.2因地制宜，分地区、分阶段地建立和实施农村医疗保障制度 我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，要实施统一的全国范围的社会保障，在一段时间内很难实现。
必须从农村实际出发，不搞“一刀切”，对于东部沿海及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，应采取强制式的医疗保险措施，经费主要靠自筹。
从国外情况看，在有一定经济保障人群中均实行强制性医疗保险，医疗保险应该从区域和国家整体居民的利益出发，政府职责也是个人的义务。
在贫困地区可实行以政府补助为主。
在中等经济水平地区农村可实行政府补助和受益者负担的双重筹资医疗保险形式，提倡农民积极参加，使之有实惠可见。
这样既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以做到对于经济发展不同地区的公平兼顾。
2.3健全各级管理机构，加强资金管理 为确保农村医疗保险制度的实施，对医疗保险资金筹集和支付过程实现有效的控制和监督，上文所述的各国家都设立了专门的机构。
我国在农村医疗保险制度的建立过程中，需要从上至下逐级设立相应的管理机构，负责有关农村医疗保险的组织、协调、管理和指导工作，加强对医疗基金的管理。
实行独立建账、专户储存、专款专用，确保资金的按时足额到位，实现资金运作的公开、公平、公正。
自觉接受社会各界和广大农民的监督，增加透明度，增强合作医疗的吸引力，提高农民合作医疗的参保率。
2.4加大乡村卫生机构的建设力度 乡村两级卫生服务机构既是构成合作医疗的重要组成部分，又是实施合作医疗的主要载体，是整个农村医疗保险体系中不可或缺的部分。
从国际情况来看，各国政府不同程度地承担了这部分公共卫生服务建设的责任。
我国政府有必要加快农村卫生发展规划的制定和实施，加大对乡（镇）卫生院和村卫生室的投入，调整乡（镇）卫生院的规模、功能和布局，整合卫生资源，充分满足广大农民对医疗卫生服务的需求。
这方面巴西的做法值得我国借鉴。
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