二级医院评审申请书yi.docx

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二级医院评审申请书yi

医院等级评审申请书

申请单位(盖章)

荣县康联医院

医院法人姓名

王江南

医院类别

综合医院

执业许可证代码

医院现有等级

一级甲等

医院申请等级

二级乙等

医院隶属关系

县级卫生计生部门

申请日期

2016年11月22日

医院评审申请

自贡市卫生和计划委员会:

按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求,荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审(并经主管卫生行政部门初审合格),目前已经具备接受评审的条件,现申请评审。

在此,本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠,无瞒报、漏报,并可提供实地考察与复核,特申请医院评审。

医院院长(签字):

年月日

第一章、医院概况

(一)一般情况:

建院时间、性质、等级等情况。

(二)办院条件:

占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数;设备情况等;

(三)技术队伍:

职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。

表1医院人员基本结构

卫生技术人员

专职人员

职能部门

项目

执业(助理)医师

注册护士

药师(士)

检验技师(士)

放射技师(士)

其他

研究

人员

教学人员

工勤技能人员

管理人员

其他

合计

编制人员

合同人员

外/返聘人员

专业技术职称

正高

副高

中级

初级

其他

合计

(四)技术水平:

能体现本院技术能力的先进技术。

(五)教学科研:

承担的省市重点学科、教学基地情况;科研立项获奖情况;进修学习情况;发表文章情况。

第二章、医院管理与服务

一、依法执业

二、组织架构(附医院组织结构图)

三、坚持医院公益性

四、人力资源管理

五、信息化管理

六、财务与价格管理

七、科研与教学管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理(附大型医疗设备汇总表)

一十、党建与医院文化建设

一十一、院务公开

一十二、医德医风管理与行风建设

一十三、近年来获得的荣誉

第三章、医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织体系

二、医疗管理制度

三、临床诊疗常规、技术操作规程

四、培训与考核

五、医师技术档案

六、医疗环节质量管理

七、医疗安全管理

八、医疗技术管理

九、门诊医疗质量管理

一十、急诊医疗质量管理

一十一、医疗质量督查与考评

第四章、护理质量管理与持续改进

一十四、护理组织管理体系

一十五、护理人力资源管理

一十六、护理质量管理

一十七、护理安全管理

一十八、护理服务

一十九、专科护理管理

二十、护理科研与教学管理

第五章、医院感染管理与持续改进

二十一、医院感染管理体系

二十二、医院感染管理规章制度

二十三、医院感染管理培训与考核

二十四、医院感染重点部门与重点环节管理

二十五、医院感染控制与质量评价

二十六、抗菌药物合理使用

第六章、医院药事管理

二十七、药事管理组织及制度建设

二十八、合理用药管理

二十九、药品质量控制

三十、药品安全性监测

三十一、临床药师工作

第七章、展望

附件一相关数据统计

A基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数___张,实际开放___张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积______(M2)

A1—2—2医院建筑总面积______(M2)

A1—2—2—1业务用房建筑总面积_____(M2)

A1—2—2—1—1门诊建筑面积______(M2)

A1—2—2—1—2住院建筑面积______(M2)

A1—2—2—2辅助用房建筑面积______(M2)

A1—2—2—3生活用房建筑面积______(M2)

A1—2—3每床建筑面积___(M2)

A1—2—4病房每床净使用面积___(M2)

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在县(市、区)人口数______(人)

A2—1—1—2挂钩医院数___(所)

A2—1—1—3协作医院数___(所)

A2—1—1—4社区卫生服务

A2—1—1—4—1家庭病床______(张)

A2—1—1—4—2其他社区卫生服务

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人主要来源

A2—1—2—1—1期内出院总人数______人

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区(县)出院病人数______人

占出院总人数的____%

A2—1—2—1—1—2来自医院所在区(县)外出院病人数___人

占出院总人数的____%

A2—1—3就诊病人疾病构成

A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成(顺位)

A2—1—3—1—1(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—2(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—3(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—4(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—5(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—6(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—7(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—8(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—9(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—10(疾病名称)_________占急诊总人数的____%

A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成(顺位)

A2—1—3—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—6(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—7(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—8(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—9(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—10(疾病名称)_________占出院总人数的____%

A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位)

A2—1—3—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—2教学任务有□无□

A2—2—1研究生人数______人

A2—2—1—1博士生人数______人

A2—2—1—2硕士生人数______人

A2—2—2进修人数______人

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人

A2—2—2—2主治医师进修人数______人

A2—2—2—3住院医师进修人数______人

A2—2—2—4各级技师进修人数______人

A2—2—2—5各级护师进修人数______人

A2—2—2—6其他职称进修人数______人

A2—2—3临床实习人数______人

A2—2—3—1本科生临床实习人数______人

A2—2—3—2大专生临床实习人数______人

A2—2—3—3中专生临床实习人数______人

A3医院领导

A3—1院级领导班子人数正、副院长___人,书记、副书记___人

A3—2院长

姓名_____性别___年龄____文化程度_____专业______职称______参加本专业工作时间_____

任现职年限___年从事管理工作年限___年

A3—3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名_____性别___年龄____文化程度_____专业______职称______参加本专业工作时间_____

任现职年限___年从事管理工作年限___年

A4组织机构及科室设置

A4—1职能机构

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

机构名称______工作人员数______人

A4—2临床科室

A4—2—1内科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—1—1心血管内科:

有□无□床位数__张占内科床位数__%

A4—2—1—2呼吸内科有□无□床位数__张占内科床位数__%

A4—2—1—3内分泌科有□无□床位数__张占内科床位数__%

A4—2—1—4消化内科有□无□床位数___张占内科床位数__%

A4—2—1—5神经内科有□无□床位数___张占内科床位数__%

A4—2—1—6血液内科有□无□床位数___张占内科床位数__%

A4—2—1—7肾内科有□无□床位数___张占内科床位数__%

A4—2—2外科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—2—1普外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—2心外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—3胸外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—4神经外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—5肿瘤外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—6骨科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—7泌尿外科有□无□床位数___张占外科床位数__%A4—2—2—8烧伤外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—9小儿外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—2—10整形外科有□无□床位数___张占外科床位数__%

A4—2—3妇产科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—3—1妇科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—3—2产科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—4儿科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—5眼科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—7口腔科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—8中医科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—9皮肤科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—10感染性疾病科有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—11急诊科有□无□观察床位数__张占总床位数__%

A4—2—12监护病房(室)有□无□

A4—2—12—1ICU有□无□床位数___张占总床位数___%

A4—2—12—2CCU有□无□

A4—2—12—3NICU有□无□

A4—2—13干部病房有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—14外宾病房有□无□床位数___张占总床位数__%

A4—2—15康复科有□无□

A4—2—16麻醉科有□无□

A4—3医技科室

A4—3—1检验科有□无□

A4—3—1—1临检有□无□

A4—3—1—2生化有□无□

A4—3—1—3血清有□无□

A4—3—1—4细菌有□无□

A4—3—1—5免疫有□无□

A4—3—1—6输血科有□无□

A4—3—2临床病理科有□无□

A4—3—3放射诊断科有□无□

A4—3—4放射治疗科有□无□

A4—3—5核医学科(同位素)有□无□

A4—3—6药剂科有□无□

A4—3—6—1西药房有□无□

A4—3—6—2中药房有□无□

A4—3—6—3制剂室有□无□

A4—3—7理疗科有□无□

A4—3—8手术室有□无□

A4—3—9中心消毒供应室有□无□

A4—3—10超声波检查室(B超、彩超)有□无□

A4—3—11功能检查室(TCD、心电图、脑电图、肺功能)有□无□

A4—3—12内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜)有□无□

A4—3—13营养室有□无□

A4—3—14病案室有□无□

A4—4预防保健科有□无□

A4—5健康体检科有□无□

A4—6科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)

___________________________________________________________________________________________________________。

A4—67其他科室(请填写具体名称)

_________________________________________________________________________________________________________。

A4—8重点专科(请填写具体名称)

_________________________________________________________________________________________________________。

A5人员编配

A5—1医院编制数______人

A5—2现有职工总人数(含非编人员数)______人

A5—2—1卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__%

A5—2—2行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__%

A5—3床位与卫生技术人员之比1:

___

A5—4床位与医师之比1:

___

A5—5床位与护士(师)之比1:

___

A5—6医生总数______人

A5—6—1主任医师______人

A5—6—2副主任医师______人

A5—6—3主治医师______人

A5—6—4住院医师______人

A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比__:

__:

__

A5—7护士总数_____人

A5—7—1主任护师_____人

A5—7—2副主任护师_____人

A5—7—3主管护师______人

A5—7—4护师(士)______人

A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比__:

__:

__

A5—8技师总数______人

A5—8—1主任技师______人

A5—8—2副主任技师______人

A5—8—3主管技师______人

A5—8—4技师(士)______人

A5—9检验师总数______人

A5—9—1主任检验师______人

A5—9—2副主任检验师______人

A5—9—3主管检验师______人

A5—9—4检验师(士)______人

A5—10药师总数______人

A5—10—1主任药师______人

A5—10—2副主任药师______人

A5—10—3主管药师______人

A5—10—4药师(士)______人

A5—11工程技术人员______人

A5—11—1高级工程师______人

A5—11—2助理工程师以上______人

A5—12营养师数______人

A5—12—1营养师数______人

A5—12—2营养护士人数______人

A5—13预防保健科人数______人

A5—14教学编制______人

是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□

A5—15科研编制______人

是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□

A5—15研究生导师人数______人

A5—15—1博士生导师人数______人

A5—15—2硕士生导师人数______人

A5—16非编人员数______人

A5—16—1聘用人员数______人

A5—16—1—1医生______人

A5—16—1—2护士______人

A5—16—1—3其他卫生技术人员______人

A5—16—1—4行政、工勤人员______人

A5—17—2临时人员数______人

A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况

A5—18—1内科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—2外科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—3妇产科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—4儿科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—5急诊科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—6ICU主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—7耳鼻喉科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—8眼科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—9口腔科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—10中医科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—11病理科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—12检验科主任检验师__人主任护师__人高级技师__人

副主任检验师__人副主任护士__人

A5—18—13药剂科主任药师___人高级技师__人

副主任药师__人

A5—18—14麻醉科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—15放射科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—16核医学科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A5—18—17B超室主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士_人

A5—18—18院感科主任医师__人主任护师__人高级技师__人

副主任医师__人副主任护士__人

A6医疗设备

A6—1主要大型医疗设备:

A6—1—1甲类

A6—1—1—1PET有□无□

A6—1—1—2PET—CT有□无□

A6—1—1—3γ刀有□无□

A6—1—1—4MM50有□无□

A6—1—1—5质子治疗系统有□无□

A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备(请填写具体名称)

________________________________________________________________________

____________________________________。

A6—1—2乙类

A6—1—2—1CT有□无□

A6—1—2—2MRI有□无□

A6—1—2—3DSA有□无□

A6—1—2—4SPECT有□无□

A6—1—2—5LA有□无□

A7经济情况

A7—1年总收入_____万元

A7—1—1业务收入______万元

A7—1—1—1医疗收入______万元

A7—1—1—2药品收入______万元,占总收入___%

A7—1—1—3住院收入______万元

A7—1—1—3—1医疗收入______万元

A7—1—1—3—2药品收入______万元

A7—1—1—3—3平均每床日费用______元/床日

A7—1—1—4门(急)诊收入______万元

A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入______万元

A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入______万元

A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用______元/人次

A7—1—2上级补助收入______万元

A7—1—3财政补助收入______万元

A7—1—3—1经常性拨款______万元

A7—1—3—2专项拨款______万元

A7—1—3其它收入______万元

A7—2年总支出______万元

A7—2—1工资支出______万元

A7—2—2医疗支出______万元

A7—2—2药品支出______万元

A7—2—3医疗设备购置费______万元

A7—2—4基建

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