建设项目卫生审查和竣工验收申请书.docx

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建设项目卫生审查和竣工验收申请书

中华人民共和国卫生监督文书

No：

Y-01建设项目卫生审查申请书

项目名称:

申请单位：

申请日期：

中华人民共和国卫生部制

项目名称

及编号

负责人

联系人

申请单位

经济性质

单位地址

电话及邮编

工程地址

工程起止时间

占地面积

建筑面积

项目类别

设计单位

建筑规模

总投资（万元）

建设用途

申报材料

编号材料名称页数

卫生设施：

申请单位公章

年月日

主管部门意见

（公章）

年月日

收到申请书日期

年月日

卫生监督人员

备注：

填写说明

1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门。

2、填写时律用电脑打印，空格处以“无”字填写，所附资料全部用A4打印，依次装订。

3、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。

4、在申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。

呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1）建设物的选址、环境情况。

（2）设计图纸（形图、总平面图、立面图、透视图）

（3）卫生专篇。

根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。

黑龙江垦区

建设项目竣工验收申请书

建设单位（盖章）

年月日

填表说明：

一、施工状态项：

如原送审施工图施工，在原送审施工图施工后面括号打“√”；

如施工中有修改，在施工中已调整后面括号中打“√”，并逐项说明调整内容；

二、涉及卫生内容：

在涉及卫生内容项上打“√”，其他需说明内容；

三、建设单位、主管部门、设计单位、工程地址须按实填写，注意联系电话的有效性；

四、表格：

1、须按项目情况填写新建、改建、扩建、或利用标准厂房进行工艺方案实施的等情况；如有多项可一并填写在内；

2、卫生问题应在相应选项上打“√”，如其他应说明；

3、主要工艺流程项应填写二次供水、食品供应、企业生产工艺流程等等；

4、卫生技术措施项应填写为防止前述卫生问题对人体的危害而采取的措施，如二次供水设施材料是否经过卫生行政部门许可、食品卫生流程是否符合食品卫生要求以及通风换气、防噪等措施；

5、监测数据项不用填写，需另附有资质部门提供的检测报告；

6、建设单位主管部门意见由建设单位主管部门填写，是否同意进行申报。

五、申请竣工验收需同时提供卫生行政部门施工阶段预防性审查批文。

建设项目竣工验收申请书

卫生监督所：

项目已竣工，申请项目竣工验收。

一、施工状况：

1、按原送审施工图施工（）

2、项目在施工过程中已作调整（）

调整内容：

二、涉及卫生内容：

1、场所卫生（学校、医院、放射、影剧院等）

2、职业卫生

3、食品卫生

4、产品卫生（二次供水等）

5、其他

三、声明：

申报内容、资料均真实、合法、正确，如有不实之处，我单位将负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

建设单位联系人地址电话

主管部门联系人地址电话

设计单位联系人地址电话

工程地址区路号厂休日

验收日期组织验收单位

建设项目

项目性质

主要用途

面积／m2

总投资／万元

卫生劳动保护投资／万元

新建改建扩建引进外资其他

卫生问题

高温、尘毒、废气、废水、废渣、噪音、振动、放射线、电磁辐射、高频、生活污水及其他（请指示）

主要生产工艺流程

卫生技术措施说明

监测数据及处理

经办人（签字）单位盖章

年月日年月日

建设单位主管部门意见

单位盖章

年月日