施工图设计文件审查机构资格认定申请表.docx

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施工图设计文件审查机构资格认定申请表

施工图设计文件审查机构资格认定申请表

申报企业：

（公章）

填报日期：

填表须知

一、《施工图设计文件审查机构资格申请表》系申请施工图审查机构资格核定、升级、增项、延续等的专用表格。

二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。

三、申请企业在申请施工图审查机构资格时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按住房城乡建设部有关文件规定办理。

为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。

申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。

附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。

四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。

各页如纸张不够，可加附页。

五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

机构基本情况（房屋建筑）

机构名称

法定代表人

职务

身份证号码

企业负责人

职务

身份证号码

技术负责人

职称

身份证号码

学历

所学

专业

执业

资格

勘察设计工龄

通讯地址

邮政编码

联系人

电话

手机

办公面积

产权

性质

□租赁

□自有产权

成立时间

营业执照

注册号

企业

类型

注册资本（万元）

现有机构

类别范围

现有证

书编号

本次申请

事项

☑核准□变更□延续□升级□增项

本次申请

类别

□一类□二类

审

查

人

员

情

况

房屋建筑审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

其中执业注册人员：

建筑：

人，结构：

人，勘察：

人，

暖通：

人，给排水：

人，电气：

人

60岁以上审查人员总数：

人

其中执业注册人员：

建筑：

人，结构：

人，勘察：

人，

暖通：

人，给排水：

人，电气：

人

机构技术负责人

姓名

性别

年龄

学历

所学专业

注册专业

负责专业

机构基本情况（市政基础设施）

机构名称

法定代表人

职务

身份证号码

企业负责人

职务

身份证号码

技术负责人

职称

身份证号码

学历

所学

专业

执业

资格

勘察设计工龄

通讯地址

邮政编码

联系人

电话

手机

办公面积

产权

性质

□租赁

□自有产权

成立时间

营业执照

注册号

企业

类型

注册资本（万元）

现有机构

类别范围

现有证

书编号

本次申请

事项

☑核准□变更□延续□升级□增项

本次申请

类别

□一类□二类

审

查

人

员

情

况

道路专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

道路：

人，桥梁：

人，公用设备（给排水）：

人，

电气（供配电）：

人，自控：

人，风景园林：

人

60岁以上审查人员总数：

人

道路：

人，桥梁：

人，公用设备（给排水）：

人，

电气（供配电）：

人，自控：

人，风景园林：

人

审

查

人

员

情

况

桥梁专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

桥梁：

人，道路：

人，建筑：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）：

人

60岁以上审查人员总数：

人

桥梁：

人，道路：

人，建筑：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）：

人

审

查

人

员

情

况

给水专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

公用设备（给排水）：

人，结构：

人，建筑：

人，

公用设备（暖通空调）：

人，电气（供配电）：

人，自控：

人

60岁以上审查人员总数：

人

公用设备（给排水）：

人，结构：

人，建筑：

人，

公用设备（暖通空调）：

人，电气（供配电）：

人，自控：

人

审

查

人

员

情

况

排水专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

公用设备（给排水）：

人，结构：

人，建筑：

人，

公用设备（暖通空调）：

人，电气（供配电）：

人，

自控：

人，机械：

人，环保：

人

60岁以上审查人员总数：

人

公用设备（给排水）：

人，结构：

人，建筑：

人，

公用设备（暖通空调）：

人，电气（供配电）：

人，

自控：

人，机械：

人，环保：

人

审

查

人

员

情

况

城镇燃气专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

公用设备（动力）：

人，结构：

人，建筑：

人，

电气（供配电）:

人，自控：

人

60岁以上审查人员总数：

人

公用设备（动力）：

人，结构：

人，建筑：

人，

电气（供配电）:

人，自控：

人

审

查

人

员

情

况

热力专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

公用设备（动力）：

人，结构：

人，建筑：

人，

电气（供配电）：

人

60岁以上审查人员总数：

人

公用设备（动力）：

人，结构：

人，建筑：

人，

电气（供配电）：

人

审

查

人

员

情

况

城市隧道专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

结构：

人，建筑：

人，公用设备（暖通空调）：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）:

人，

道路：

人，桥梁：

人

60岁以上审查人员总数：

人

结构：

人，建筑：

人，公用设备（暖通空调）：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）:

人，

道路：

人，桥梁：

人

审

查

人

员

情

况

轨道交通专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

结构：

人，建筑：

人，公用设备（暖通空调）：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）:

人，自控：

人，

通信信号：

人，站场：

人，线路：

人，桥梁：

人

60岁以上审查人员总数：

人

结构：

人，建筑：

人，公用设备（暖通空调）：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）:

人，自控：

人，

通信信号：

人，站场：

人，线路：

人，桥梁：

人

审

查

人

员

情

况

环境卫生专业审查人员总数：

人

60岁及以下审查人员总数：

人

结构：

人，建筑：

人，公用设备（暖通空调）：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）:

人，

公用设备（动力）：

人，机械：

人，自控：

人，环保：

人

60岁以上审查人员总数：

人

结构：

人，建筑：

人，公用设备（暖通空调）：

人，

公用设备（给排水）：

人，电气（供配电）:

人，

公用设备（动力）：

人，机械：

人，自控：

人，环保：

人

机构技术负责人

姓名

性别

年龄

学历

所学专业

执业资格

负责专业

从事审查专业技术人员情况一览表

姓名

身份证号码

年龄

从事

专业

职称

注册专业

注册证书号

执业印章号

是否

退休

勘察设计工作年限

审查人员基本情况及业绩表

单位名称：

（盖章）

姓名

性别

出生年月

身份证号码

学历

所学专业

所在专业

技术岗位

技术职称

毕业院校及

毕业时间

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

本人完成主要勘察、设计项目概况

项目名称

项目规模

及技术指标

完成

时间

完成项目所在单位

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

机构法定代表人声明

本人郑重声明：

本机构上报的《施工图设计文件审查机构申请表》及附件材料的全部数据和内容真实，绝无弄虚作假行为。

同样，我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本机构和本人愿意接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的行政处罚。

企业法定代表人：

（签名）（公章）

年月日

企业简历

1、企业成立时间：

2、企业相关资格情况：

机构类别：

审查范围：