我国农村医疗保障制度研究文献综述.doc

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我国农村医疗保障制度研究文献综述

摘要:

改革开放以来，农村医疗保障制度的完善一直是中国政府高度重视的民生问题。

它关系民生，关系国家发展，学术界及理论界对此问题发表了大量研究论著,提出了各种观点和解决方案。

文中主要包括国内外农村医疗保障区别、农村医疗保险制度发展情况、农村医疗保险现存问题、原因、对策及建议和农村医疗保险完善措施等方面对我国学者的研究成果进行了归纳总结,最后指出我国农村医疗保障制度有待进一步研究的问题。

关键词：

农村医疗保险；综述；保障政策；模式

一、国内外农村医疗保障区别的研究

（一）世界各国农村医疗保障制度的实施绩效

根据国内外学者的综合研究，发现各国的农村医疗保障制度都有多不同。

刘晖在其研究中指出英国是最早实行全民医疗保险的国家，其国家医疗保险类型最具代表性。

而美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。

美国商业医疗保险的主要模式是：

医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。

保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。

刘晖认为该模式的主要缺陷是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

除上两国例子外，孟令芸在“日韩两国农村医疗保障制度对我国新型农村合作医疗制度的启示”中对日本的农医保制度也进行的归纳。

她表示日本的农村医疗保险在20世纪30年代就已经有所萌芽。

1959年，日本农民医疗保险制度正式建立，其中医疗保险基金的大部分来自政府补助，个人只交纳少部分保险费。

1961年，日本进入了全民医疗保险的时代。

日本的医疗保险体制分为雇员健康保险和国民健康保险两大类。

此外，日本农民互助保险组织的存在也大大减轻了农民的医疗负担。

日本与韩国是领国，可是政策制度却有极大的不同，孟令芸指出韩国政府虽然比较重视农村的社会保障，其医疗保险制度覆盖全体农民，但是韩国在发展农村医疗保障制度上采取的是先城市后农村的方法。

在1960年之前，韩国农村的医疗保障几乎是空白。

20世纪90年代后期，农民已经和别的阶层一样被完全纳入到社会保障的各个范围之内，逐步建立了覆盖整个社会的医疗保障体系。

高海霞在研究中归纳现有的印度农村医疗系统包括四个层面：

村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。

“全国农村健康计划”，提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施:

将卫生医疗预算提高到GDP的2%－3%；要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容，以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。

另外，印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。

（二）中国相对外国农村医疗保障制度的差异

在研究中，张英杰表示中国应借鉴国外经验，完善我国农村医疗保障制度。

综观外国的农村医疗保障制度，可以看出各国在建立农村医疗保障体系时都充分考虑了本国的经济社会实际，其中有诸多值得我国借鉴的经验。

张英杰指出第一需要进一步加强政府在农村医疗保障中的责任，如同英国政府一样，我国政府首先应明确农村医疗保障制度的定位，并将其纳入到国家社会保障体系当中。

其次，政府应利用各种途径多渠道筹集农村医疗保障资金。

再次，我国政府要加大对公共卫生的投入。

第二只有建立公正独立的农村医疗制度监督机制，才能对合作医疗筹资、组织、管理等各环节以及各方主体的行为进行监督，从而确保新型农村合作医疗制度能够顺利运转。

第三建立多层次、多形式的农村医疗保障制度就目前农村医疗的保障制度的现状而言，我国应建立多层次、多形式的医疗保障体系。

第四进行城乡资源整合，优化资源配置在建立多层次、多形式的农村医疗制度的同时，还应当注意资源的优化整合，避免浪费，努力使城乡卫生资源配置倾向公平，扭转卫生发展“重城轻乡”的思想和做法。

第五加强立法，为农村医疗保障制度提供法律支持法律可以保证制度的稳定性和权威性，避免制度的随意性，增强制度的可信赖性。

而且上升到法律层次，使农民对农村医疗保险的认识会有提高，大大增强其对保险的信任程度。

完善我国农村医疗保障制度是是一个相当复杂的问题。

在我国由于区域经济发展很不平衡、政府职能缺失、财政投入不足、医疗资源结构不合理，加之农民对农村医疗保障制度的认识有限导致了现今我国农村医疗保障困难重重。

因此，只有进一步完善政府职能，拓宽资金筹集渠道，严格监管并进行专门性的立法才能有效推动我国农村医疗保障制度的发展，才能真正的促进社会公平，改善民生。

二、我国农村医疗保障制度发展的研究

（一）关于新农村医疗保障制度发展研究

谢会利、郑文娟等人认为我国农村医疗保障制度基本上经过了萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个发展过程。

他们认为我国农村医疗保障制度最早兴起于20世纪40年代，发展于5、60年代，在70年代末达到高潮阶段，截至到1980年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队）的90%，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例。

”但到了80年代，随着农村经济体质的改革，使农村集体经济逐渐解体，从而农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。

直到上个世纪90年代，我国开始探索社会主义市场经济条件下的农村合作医疗事业发展道路。

到21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，从2003年起试图建立以新型农村合作医疗制度为主体的新的农村医疗保障体系，在经过试点探索、全面推进、基本覆盖三个阶段六年时间的努力，在2008年基本建立起了新型农村合作医疗制度。

林淑周认为我国农村医疗保障制度发展兴盛于20世纪50年代至70年代、恢复于90年代、重构于21世纪，并把这一过程归纳为三个发展阶段。

第一阶段从新中国成立至改革开放之前,是农村政社合一体制下的合作医疗制度和集预防医疗为一体的“三级医疗保障网”的产生和发展阶段；改革开放后至2002年是整个农村医疗保障制度的衰退、解体和重建阶段,我们称为第二个阶段；2003年至今是农村医疗保障的第三阶段,即农村新型合作医疗、医疗救助和农村卫生服务体系制度化建设阶段。

（二）新农村医疗保障制度的研究

新型农村合作医疗制度较之过去的农村合作医疗制度更加严谨，国家的支持力度更大。

刘雅静认为，建立新型农村合作医疗制度是促进农村经济和社会发展、保持社会稳定的必要条件，也是乡村卫生组织发展的需要，同时也是体现医疗资源分配公平性的需要。

但新型农村合作医疗制度推行的过程中，会出现许多问题和阻碍，很多学者进行了反思性的研究并提出了相关的对策。

杨团认为新型合作医疗对农村卫生事业发展的推动方向过于单一、政府补贴资金被乡镇和县级卫生机构占用、监管服务模式没有农民的参与，提出制定农村社区卫生服务规范，提高农村社区卫生服务水平。

邓波针对新型合作医疗中筹资难，基金管理能力差，起付线、封顶线、报销比例不合理问题进行分析。

建议筹资要翻番，并逐步取消家庭账户，将乡级起付线设的比乡级平均门诊费用高一点等。

刘军民指出，现行新型农村合作医疗筹资水平难以为农民提供有效地医疗保障，合作医疗制度体现的逆向补助和累退性负担比较明显，合作医疗的管理成本高，相关费用开支难以得到有效地落实。

朱玲认为，目前县乡层次的医疗服务供给欠缺改善质量的激励却不乏提高价格的动机，患者在医患关系中陷入绝对劣势。

扭转这种局面的关键，在于引入竞争机制、打破服务供给垄断，构建竞争性县乡医疗服务供给机制。

三、农村医疗保险存在的问题

我国农村医疗保险存在着一些问题，这些问题包括宣传不到位、农村医疗服务资源匮乏、监督机制不健全，还有筹资机制、医疗服务与价格的问题。

（一）宣传措施不到位的问题

刘颖光指出农民难以在较短的时间内理解农村合作医疗保险的目的、意义和相关规定，而不愿意参加新型农村合作医疗保险，就是因为他们不了解该政策。

吴艾竞认为，一方面农民增收缓慢，抑制了医疗保障需求，影响了农民参保的积极性。

在大多数农民看来，合作医疗筹资不是人力资本投资，而是增加了一笔额外的经济负担。

另一方面，农民参保积极性不高也与现行合作医疗制度的补偿水平不高，受益面与受益率小，难以真正降低疾病经济负担和满足多元化医疗需求有关。

（二）农村医疗服务资源匮乏的问题

冯一民指出我国农村的卫生资源不足是不争的事实。

所谓的资源的过剩是指相对于需求不足而言，存在着看病难、医疗资源配置不合理、甚至由于看病贵而导致资源闲置的矛盾。

农村卫生资源配置不合理，造成有些农村地区资源缺乏、水平低劣，对农民卫生服务的可及性差；虽然有的地方资源配置丰富，存在着一村多个卫生室的现状，依然存在低水平重复建设严重，造成卫生资源的利用不足。

刘颖光认为由于资金的匮乏和政府对乡镇医院的扶持力度不够，乡镇医院的医疗设备陈旧、落后；乡镇医院医生的待遇不高，不仅无法吸引优秀的医疗人才，甚至连原有的资深医生也无法留住，大专学历者比例很低，本科毕业者更是少见，这就造成了农村卫生人员技术水平普遍较低，使得许多原本可以在乡镇医院得到治疗的患者却得不到医治，从而影响了农民参加合作医疗的积极性。

（三）监督机制不健全的问题

吴艾竞指出，在目前的新型农村合作医疗制度实践中，各地对农村合作医疗基金的监管和风险控制都比较重视，制定了比较严格的制度规范，而对于医疗服务机构及医疗服务市场的监管仍然缺乏有效的监管措施。

成立的合作医疗管理办公室，少部分地方因没有编制，属临时性机构，工作人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保障，造成了工作上疲于应付、效率不高。

刘颖光认为在市场经济的冲击下，由于医院的补偿机制不健全，依靠增加医疗需求和提高药品售价赢得经济效益成了医院的通常做法。

医疗费用的提高，加重了患者的负担，也阻碍了新型农村合作医疗保险的顺利开展。

现行制度中，卫生部门是新型农村合作医疗保险机构和农村医疗服务机构的管理者。

它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者，而卫生服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现适度保障难度很大。

（四）筹资机制的问题

王成艳等认为，新型农村合作医疗应实行资金筹集的多元化，具体而言，农民个人、集体、政府三方是筹资的主体；孟宏斌等则主张，除个人缴纳、集体扶持、政府资助外，还应包括社会化捐助。

在筹资主体缴费责任分担比例问题的讨论中，许多学者认为，在现行经济体系中，农民和农村处于相对的弱势地位，而中央和地方政府集中了大量的财政资源，居于相对强势地位。

无论从社会责任还是资源保障能力看，都应在推进新型农村合作医疗中承担主要责任。

（五）医疗服务与价格的问题

杨敬宇认为，当前影响新型农村合作医疗持续发展的问题，一是定点医疗机构利用医疗保险进行政策创收，从而引发“重治轻防，小病大医”的医疗道德风险。

二是定点医疗机构和医院转诊制度，一定程度上阻止了患者自由选择的权利，客观上为区域内的定点医疗机构处于医疗服务的垄断性地位提供了政策支持。

三是医疗服务的价格普遍上扬，部分抵消了合作医疗基金对农民的补偿功效，降低了新农合给农民带来的好处。

四是合作医疗试行后，一些试点县的乡镇卫生院纷纷上设备、上专科、上手术，以提高诊治“大病”的能力，促使卫生院向“一级医院”模式发展，可能导致卫生院的职能性质改变。

邓大松等指出，由于卫生院的药品是按国家规定进货销售，绝大部分医生又属于自收自支的事业单位人员，其收费标准比个体医疗户要高，县级医院收费标准更高，加上报销比例偏低，导致农民报销的金额可能还抵不上医疗机构之间的价差，由此限制了农民大病得到高质量的医治。

四、完善农村医疗保险的对策

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险制度的建立和完善又进一步促进社会的进步和生产的发展。

一方面，医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率、促进生产发展；另一方面，也保证了劳动者的身心健康。

为了调动农民参保的积极性，解决农民看病难、报销难的现状，应进一步完善农村医疗保险的基本措施。

在如何完善农村医疗保险制度方面，陈思认为一是加大对乡镇卫生医疗机构的资金投入，政府应提高对农村医疗卫生事业的重视程度，进一步建立健全对农村公共卫生经费的投入机制，保证农村公共卫生费用不断增加，进一步提高医疗机构的服务效率和经济收益。

二是提高乡村医疗水平，加强对村卫生室的扶植和管理。

强化乡镇卫生院对村卫生院的行政联系，在业务及药品采购方面推动村医疗卫生所与乡镇卫生院之间的互利合作，加强农村卫生人才队伍建设，为乡镇卫生室配备必要的医疗设备。

三是大力普及各项卫生保健知识，开展城镇居民医疗保险宣传活动，提高大家参保意识，加深广大农民对卫生常识和保健知识的了解。

四是进一步完善农村合作医疗制度，进一步简化补偿手续，提高补偿比例，降低起保线，提高封顶线，使农民获得最大的实惠。

合理提高分级分段报销比例，实行二次补偿。

积极探索大额为主，兼顾小额的医疗费用补偿方式，尽可能做到，大病大补，小病小补，提高农民参合的积极性。

吴艾竞针对目前农村医疗保险存在问题提出以下对策，一是鼓励商业保险机构参与新型农村合作医疗市场。

二是加大政府补贴力度，提高筹资水平。

三是采用保险型大病统筹模式。

四是第三方支付医疗费用，以加强政府对医疗服务监管和医药费用控制。

五是从政策层面解决参保人口的总体受益面和受益率不高的问题。

刘颖光指出，完善我国农村医疗保险的对策，一是加大对社会医疗保险制度的宣传力度，引导农民确立健康风险意识、自我保障意识、大病防范意识及互助共济意识，调动农民参加医疗保险的积极性。

二是确定合理的筹资水平和筹资方式。

三是改革农村卫生人员培养模式，强化继续教育制度。

四是加强对新型农村合作医疗保险制度的监督和管理。

黑雪琴、赵凌云认为要完善我国农村医疗保障制，一是强化政府的责任机制。

二是建立良好且稳定的筹资体系。

三是鼓励商业医疗保险在农村的发展，满足多层次的医疗需求。

四是完善新型合作医疗的“公民合办”的治理结构。

五、小结

综上所述，改革开放以来，国内理论界对我国农村医疗保险问题进行了广泛、深入的研究，其中针对当前农村合作医疗保险制度及其运行机制出现的问题的研究成果更加丰硕。

根据中外农医保制度的对比发现国外的农医保制度都极具本国特色，但仍就有不少中国可学习借鉴的地方。

相比之下，中国农医保制度存在许多的问题和不足，这些问题都亟待完善，如宣传措施不到位的问题、农村医疗服务资源匮乏的问题、监督机制不健全的问题、筹资机制的问题和医疗服务与价格的问题等。

在中国最普遍的还是中西部差异，中西部民族地区乡镇卫生院普遍存在医疗条件差的问题，缺经费、缺设备、缺病床，缺人员，尤其缺优秀的医护人员，导致不少农民对其服务质量心存疑虑，另一方面农民看病的各种费用开支巨大。

不少农民还对合作医疗保险的繁琐报销手续不满意。

这些问题说明，解决合作医疗保险制度的运行机制问题，对于充分发挥这项制度的效用，以造福于各族广大群众至关重要，也应成为我们研究的一个重要方面。

由此可看出，国内农村医疗保障制度研究的一个突出特点，就是紧密结合党和政府的方针政策，联系这一制度的进程，寻找问题、分析原因、提出对策与建议，其研究成果必将为进一步推进农村社会保障制度建设发挥应有作用。

研究中的主要问题，一是有些研究成果的理论底蕴稍感不足；二是学者们较多地从宏观角度对农村社会保障问题进行定性分析，而对于农村社会保障中观及微观层面的实证分析和定量分析方面的论著较少，三是对于特定地区农村医疗保障问题的研究较为薄弱。

今后的研究应进一步开拓视野、不断实现理论的创新，为构建具有中国特色的农村社会保障理论体系而努力。

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