危化品生产许可证换证申请书.doc

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申请编号：

　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品生产企业

安全生产许可证

换证申请书

原证书编号：

（宁）WH安许证字[2010]000

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

生产单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

自治区安全生产监督管理局制样

申请

单位

名称

经济类型

通讯地址

邮政编码

法定代表人

主要负责人

安全生产分管负责人

安全生产管理机构

机构人数

负责人

联系人

电话

传真

电子邮箱

单位设立时间

单位从业人员人数

其中工程技术人员人数

其中专职安全管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

申请单位简介

生产

单

位

名称

设立时间

厂区地址

占地面积（亩）

土地性质

自有□租赁□承包□

经济类型

主要负责人

安全生产分管负责人

从业人员

人数

安全生产管理

机构

专职安全生产管理人员人数

联系人

电话

传真

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

原安全生产许可证书编号

发证日期

危险化学品生产、储存批准书编号

发证日期

上一年度风险低押金提取比例

合计金额（万元）

生产单位情况

原产品规模许可范围

产品名称

生产能力

生产工艺及

生产控制系统

主要原料

备注

现申请产品规模许可范围

产品名称

生产能力

生产工艺及

生产控制系统

主要原料

备注

取证后，生产单位危险化学品新、改、扩项目“三同时”执行情况（列出项目竣工验收单位、文号及投产时间）：

取证后，许可内容是否发生变更。

若有，列出变更内容、变更日期对照。

安全标准化达标情况

达标级别

国家级□省级□市级□

证书编号

达标时间

取证后，安全生产运行情况概述

（发生过化学品生产安全事故的，要说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况）

安全评价开展情况

首次申请领证起已开展安全评价情况（评价报告名称、出具日期，评价机构、资质）：

本次到期换证申请评价报告名称、评价机构、资质、报告出具时间：

本次到期换证申请评价报告提出的整改意见

评价报告结论

评价机构对评价报告提出的整改落实情况确认意见（盖章）

（必要时需附评价机构整改情况确认书。

）

生产单位生产原料

序号

危险化学品

名称

危规号

剧毒品编号

生产能力（吨/年）

储存情况（吨/年）

仓库数量

总库存面积（M2）

储罐数量（个）

总储罐容量（M3）

生产单位中间产品

序号

危险化学品

名称

危规号

剧毒品

编号

生产能力（吨/年）

储存情况

仓库数量（个）

总库存面积（M2）

储罐数量（个）

总储罐容量（M3）

注：

生产能力单位不符时，请另行标注明确。

生产（副）产品

序号

危险化学品名称

危规号

剧毒物品编号

生产能力（吨/年）

储存情况

仓库数量（个）

总库存面积（M2）

储罐数量（个）

总储罐容量（M3）

注：

生产能力单位不符时，请另行标注明确。

储存的危险化学品

序号

危险化学品

名称

危规号

剧毒品编号

最大

储量

储存情况

仓库数量

总库存面积（M2）

储罐数量

总储罐容量（M3）

许可审核意见

生产单位主管单位意见

经办人：

负责人：

（公章）年月日

县（市）区安全生产监督管理部门审核意见

经办人：

负责人：

（公章）年月日

市安全生产监督管理部门审查意见

经办人：

负责人：

（公章）年月日

自治区安全生产监督管理部门审查意见

经办人：

负责人：

（公章）年月日

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