关于抗菌药物临床合理应用的几个问题.docx

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关于抗菌药物临床合理应用的几个问题

目录

第一部分、抗菌药物治疗性应用的基本原则4

第二部分、抗菌药物的联合用药6

第三部分、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用原则10

1、肾功能减退感染患者抗菌药物的应用11

2、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用12

3、新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应12

4、抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类13

第四部分、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗15

急性细菌性咽炎及扁桃体炎15

急性细菌性中耳炎16

急性细菌性鼻窦炎16

急性气管-支气管炎17

慢性支气管炎急性发作17

支气管扩张合并感染19

社区获得性肺炎20

医院获得性肺炎22

肺脓肿23

脓胸24

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）26

细菌性前列腺炎27

急性感染性腹泻29

细菌性脑膜炎及脑脓肿31

败血症33

感染性心内膜炎37

腹腔感染40

骨、关节感染41

皮肤及软组织感染43

口腔感染45

颌面部感染46

细菌性结膜炎47

细菌性角膜炎48

细菌性眼内炎49

阴道感染51

宫颈炎52

盆腔炎性疾病53

性传播疾病54

深部真菌病55

结核分枝杆菌感染57

非结核分枝杆菌感染58

麻风分枝杆菌感染59

白喉59

百日咳60

猩红热60

鼠疫61

炭疽61

破伤风62

气性坏疽62

伤寒和副伤寒等沙门菌感染63

布鲁菌病64

钩端螺旋体病64

回归热64

莱姆病65

立克次体病66

第一部分、抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。

因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。

临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（一）品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（二）给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

（三）给药途径：

1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

（四）给药次数：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

（五）疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

第二部分、抗菌药物的联合用药

（一）目的：

提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。

（二）分类

1、繁殖期杀菌药

（1）β-内酰胺类

①青霉素类

a、青霉素G

b、耐酶青霉素：

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林

c、广谱青霉素：

氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。

②头孢菌素类

第一代注射：

头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫咪

口服：

头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄

第二代注射：

头孢孟多、头孢呋辛、头孢美唑、头孢西丁、头孢替安、头孢替坦

口服：

头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯

第三代注射：

头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢他啶、头孢唑南、头孢米诺、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢磺啶、头孢地嗪

口服：

头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢妥仑酯

第四代注射：

头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定

③碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南

④单环类氨曲南

⑤氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢

（2）糖肽类

①万古霉素②替考拉宁

（3）氟喹诺酮类

第一代萘啶酸

第二代吡哌酸

第三代诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星

第四代妥舒沙星、司帕沙星、左旋氧氟沙星、曲伐沙星、格帕沙星

静止期杀菌药

（1）氨基苷类

①链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素

②庆大霉素、西索米星

③阿米卡星、奈替米星

④阿贝卡星、异帕米星

（2）盐肽类

多粘菌素B

3、快速抑菌药

（1）大环内酯类

①14元环：

红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素

②15元环：

阿奇霉素

③16元环：

麦迪霉素、晶柱白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素

（2）四环素类

①链霉菌发酵：

四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素

②半含成：

多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素、米诺环素（二甲胺四环素）

（3）氯霉素类

①氯霉素②甲砜霉素

（4）林可霉素类

①林可霉素②克林霉素（氯林可霉素）

（5）利福霉素类

①利福霉素②利福平③利福喷丁④利福布丁

（6）磷霉素类

磷霉素

4、慢效抑菌药

（1）磺胺甲噁唑（SMZ）、磺胺嘧啶（SD）

（2）复方制剂复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）、复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。

（三）、相互作用

一般来说，第一类繁殖期杀菌剂和第二类静止期杀菌剂，都是杀菌剂，合用可以获得增强和协同作用：

青霉素+链霉素或青霉素+庆大霉素（不能用庆大霉素稀释青霉素）或青霉素+多粘菌素的联合应用都有临床意义。

这是因为第一类药物使细菌细胞壁的完整性被破坏后，第二类药物易于进入细胞所致。

第一类速效杀菌剂不能和第三类速效抑菌剂联合，否则容易出现拮抗作用。

如青霉素不能和氟苯尼考、四环素类、大环内酯类、林可霉素联用，因为这四者能迅速抑制细菌蛋白质合成，使细菌处于停止生长繁殖的静止状态，致使繁殖期杀菌剂的青霉素干扰细胞壁的合成功能不能获得充分发挥，降低青霉素的药效。

阿莫西林也不宜和第三类药物同时添加在饲料里。

因为药理上阿莫西林同金霉素或氟苯尼考合用可能欠妥，但临床使用似乎并不造成不良反应。

第一类繁殖期杀菌剂与第四类慢效抑菌剂合用，虽然一般无增强或减弱的影响，不会有重大影响或发生拮抗作用，但由于第一类对代谢受到抑制的细菌的杀灭作用较差，故一般不宜联合应用。

所以在注射青霉素时，就不必再同时注射磺胺类药，但治疗脑炎是个例外，在有明显指症时，磺胺嘧啶钠与青霉素分别肌注（不能混合），在治疗脑部细菌感染时，能提高药效。

第二类和第三类、第四类联用，常常可以获得协同和相加作用。

第三类与第四类合用，由于都是抑菌药，一般可获得协同作用。

1.同一类抗菌药物，如果作用机理不同，一般表现协同作用。

如青霉素与氟喹诺酮类同属第一类杀菌剂，它们之间联用呈协同作用。

2.同一类抑菌药物，如氟苯尼考、大环内酯类、林可霉素类、泰乐菌素作用机理相同，都是作用于细菌核糖体的50S亚基，抑制肽链的延长，阻碍细菌蛋白质合成而产生快速抑菌作用，它们之间不能联用，否则可能出现拮抗。

如氟苯尼考不能与后三者联用，由于竞争作用部位，后者可替代或阻止氟苯尼考与50S亚基结合而产生拮抗作用，导致减效。

3.同一类药物之间不宜联用。

 如氨基糖苷类之间的链霉素、庆大霉素、卡那霉素等不宜联用，否则将增强耳、肾毒性。

4.临床上比较常用的联合用药有：

青霉素+链霉素，青霉素+庆大霉素（分别肌注），青霉素+多粘菌素。

林可霉素+大观霉素（1：

1）。

泰妙菌素+金霉素。

阿莫西林+克拉维酸钾（3：

1），阿莫西林+庆大霉素（分别肌注）。

磺胺药+抗菌增效剂（TMP或DVD）。

TMP同时可以增强四环素类和庆大霉素的作用。

多粘菌素+TMP+四环素，杆菌肽锌+硫酸粘杆菌素（5：

1万能肥素）。

卡巴多+阿散酸（15kg小猪）。

泰乐菌素+SM2（1：

1）。

盐酸土霉素+硫酸新霉素（1：

1），盐酸土霉素+粘杆菌素。

金霉素+SM2+普鲁卡因青霉素（2：

2：

1）。

第三部分、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用原则

1、肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

利福平

克林霉素

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

哌拉西林

美洛西林

苯唑西林

头孢哌酮

头孢曲松

头孢噻肟

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素

两性霉素B

异烟肼

甲硝唑

伊曲康唑口服液

可应用，按原治疗量或略减量

青霉素

羧苄西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢噻吩

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢他啶

头孢唑肟

头孢吡肟

氨曲南

亚胺培南/西司他丁

美罗培南

氧氟沙星

左氧氟沙星

加替沙星

环丙沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

氟康唑

吡嗪酰胺

应用，治疗量需减少

庆大霉素

妥布霉素

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁

氟胞嘧啶

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

呋喃妥因

萘啶酸

特比萘芬

不宜选用

注：

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

2、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肝功能减退时的应用

青霉素

头孢唑啉

头孢他啶

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星等氨基糖苷类

万古霉素

去甲万古霉素

多粘菌素

氧氟沙星

左氧氟沙星

环丙沙星

诺氟沙星

按原治疗量应用

哌拉西林

阿洛西林

美洛西林

羧苄西林

头孢噻吩

头孢噻肟

头孢曲松

头孢哌酮

红霉素

克林霉素

甲硝唑

氟罗沙星

氟胞嘧啶

伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

氯霉素

利福平

两性霉素B

酮康唑

咪康唑

特比萘芬

磺胺药

肝病时避免应用

注：

*活动性肝病时避免应用。

3、新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

抗菌药物

不良反应

发生机制

氯霉素

灰婴综合征

肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高

磺胺药

脑性核黄疸

磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置

喹诺酮类

软骨损害（动物）

不明

四环素类

齿及骨骼发育不良，牙齿黄染

药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类

肾、耳毒性

肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高

万古霉素

肾、耳毒性

同氨基糖苷类

磺胺药及呋喃类

溶血性贫血

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

4、抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类

抗微生物药

A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类

头孢菌素类

青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂

氨曲南

美罗培南

厄他培南

红霉素

阿奇霉素

克林霉素

磷霉素

两性霉素B

特比萘芬

利福布丁

乙胺丁醇

甲硝唑

呋喃妥因

C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性

亚胺培南/西司他丁

氯霉素

克拉霉素

万古霉素

氟康唑

伊曲康唑

酮康唑

氟胞嘧啶

磺胺药/甲氧苄啶

氟喹诺酮类

利奈唑胺

乙胺嘧啶

利福平

异烟肼

吡嗪酰胺

D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多

氨基糖苷类四环素类

X.对人类致畸，危险性大于受益

奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

注：

（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

A类：

妊娠期患者可安全使用；B类：

有明确指征时慎用；C类：

在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：

避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：

禁用。

（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

第四部分、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

急性细菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。

但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎

患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。

如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。

【治疗原则】

1、针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

2、给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。

3、由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

【病原治疗】

1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。

某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。

3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。

此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。

急性细菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。

急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。

【治疗原则】

抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

疗程7～10天，以减少复发。

中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

【病原治疗】

1、初治宜口服阿莫西林。

如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。

2、其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

3、青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。

病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10％和20％；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。

【治疗原则】

初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。

在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。

局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

疗程10～14天，以减少复发。

【病原治疗】

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

急性细菌性下呼吸道感染

急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】

以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。

2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

【病原治疗】

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。

2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。

慢性支气管炎急性发作

慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。

【治疗原则】

1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。

2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。

3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。

4.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

【病原治疗】

慢性支气管炎急性发作的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％菌株产酶

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐药

青霉素

第三代头孢菌素

阿莫西林，氨苄西林

氟喹诺酮类

青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右

卡他莫拉菌

复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素

氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦

约90％菌株产酶

肺炎支原体

大环内酯类

多西环素，氟喹诺酮类

肺炎衣原体

大环内酯类

多西环素，氟喹诺酮类

肺炎克雷伯菌等

肠杆菌科细菌

第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类

支气管扩张合并感染

支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。

【治疗原则】

支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。

【病原治疗】

支气管扩张合并感染的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦

第一代或第二代头孢菌素

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐药

青霉素

第三代头孢菌素

阿莫西林，氨苄西林

氟喹诺酮类

厌氧菌

阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦

克林霉素，甲硝唑

肺炎克雷伯菌等

肠杆菌科细菌

第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，第四代头孢菌素

铜绿假单胞菌

氟喹诺酮类

哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

注：

表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。

社区获得性肺炎

【治疗原则】

1.尽早开始抗菌药物经验治疗。

应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1.社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况

病原

宜选药物

可选药物

不需住院，无基础疾病，青年

肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌

青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类

第一代头孢菌素±大环内酯类

不需住院，有基础疾病，老年

同上；革兰阴性杆菌；金葡菌

第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类

需住院

同上；革兰阴性杆菌，金葡菌

第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类

氟喹诺酮类±大环内酯类

重症患者

同上；革兰阴性杆菌，金葡菌

第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类

具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类