模板质量样板引路验收记录表.doc

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梁板柱模板安装工程质量样板引路验收记录表

项目名称

建设单位

监理单位

施工单位

验收依据

验收

规范

□《混凝土结构工程施工质量验收规范2011年版》GB50204-2002、□《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008、□《建筑结构荷载规范》GB50009-2001

图纸

编号

验收项目

检查评定记录

支撑体系

采用满堂脚手架布设，竖向钢管间距≤1100，管底采用木质垫块；扫地杆距离地面≤200；往上一道横向钢管距离扫地杆≤1700；横纵方向皆设置剪刀撑；顶托至钢管间距≤200，上方有设置双钢管；木方均匀布置，且间距≤300，符合规范要求。

安装和加固方法

模板安装和加固方法符合质量验收及模板施工方案中要求。

防止涨模、漏浆的技术措施

模板定位后四周拉杆松紧一致及加固到位；在模板接缝用胶条进行密封。

截面尺寸

柱、梁现场各实测6处，分别为4mm、3mm、4mm、3mm、3mm、4mm

层高垂直度

现场实测4处，分别为3mm、3mm、2mm、4mm,符合规范要求。

相邻两板表面高低差

现场实测4处，分别为1mm、2mm、2mm、1mm,符合规范要求。

表面平整度

现场实测4处，分别为4mm、5mm、4mm、4mm,符合规范要求。

附件

质量技术交底

验收评定结论

经检查符合质量验收规范要求，本次一层梁板柱模板安装工程样板作为主体结构工程施工及验收标准的依据。

建设单位

（盖章）

项目负责人：

日期：

监理单位

（盖章）

项目总监：

日期：

施工单位

（盖章）

项目经理：

日期：

其他单位

（盖章）

项目负责人：

日期：