第八章瘿讲稿中医外科学.docx

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第八章瘿讲稿中医外科学

第八章瘿

概论

【概述】

概念

瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称,学的甲状腺疾病。

刘熙《释名》曰：

“瘿,婴喉也。

”其特点是颈前结喉处或为漫肿,可随吞咽动作上下移动。

历史沿革

在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论•卷十五-瘿瘤证治》中记载：

“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者曰筋瘿，赤脉交结者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。

”临床上气瘿、肉瘿、石瘿仍较常见，而血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤，或因肿大的甲状腺压迫深部静脉引起颈部浅表静脉扩张的并发症。

西医范围

古代文献无瘿痈病名，因其具有局部肿胀疼痛等痈的特点，与西医学的亚急性甲状腺炎相对应而定名。

桥本氏甲状腺炎尚未归纳在上述瘿病分类之中。

【脏腑经络归属】

颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。

瘿病发于颈前结喉两侧，颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至颊部，经过面部进入两目；颈部也属督脉之分支所过，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙。

临床上瘿病多因情志不畅，肝气郁结而发病，而肾阴不足，肝失所养，冲任不调，又可出现月经紊乱、心悸多汗、两手震颤等症状。

在瘿的辨证过程中，结合病位的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义。

【病因病机】

瘿病的病因与情志失调、水土因素、禀赋遗传、外感六淫等有关。

在致病因素的作用下，导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，是其主要病机。

如〈〈外科正宗-瘿瘤论》所说：

“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。

”

1.气滞情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。

气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。

2.血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。

气滞日久必致血瘀，形成癥结肿块，如石瘿。

3.痰凝肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵、体质虚弱等，多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。

4.外感风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成，如瘿痈。

5.冲任失调禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，可引起瘿病，伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。

阴损及阳，可致脾肾阳虚。

【检查方法】

1.体格检査

（1）望诊检查者位于患者对面观察两侧甲状腺大小是否对称，有无肿块隆起等。

（2）触诊可位于患者对面，也可站在病人后面，双手放于甲状腺部位触摸有无结节。

若有结节，要注意其位置、大小、数目、硬度、活动度、有否压痛、边界是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动。

触诊时还要注意有无血管震颤，气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大等。

2.辅助检査

主要有血清甲状腺激素（FT3.FT4、T3、T4）,血清促甲状腺激素（TSH）,甲状腺自身抗体TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TGAb（甲状腺球蛋白抗体）、甲状腺超声检查、甲状腺核素检查（甲状腺摄成I率和甲状腺扫描）。

对甲状腺结节不能除外恶变时应做甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）等。

【治疗】

瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。

瘿痈、桥本甲状腺炎适宜药物治疗。

气瘿、肉瘿及晚期石瘿不适合手术者，可运用药物疗法。

石瘿及其他瘿病肿物较大出现压迫症状或伴有甲亢等，以手术治疗为主。

关于药物治疗，由于缺碘曾是瘿病的主要病因，历代医家多采用含碘丰富的植物类药，如海藻、昆布、黄药子等。

但随着碘缺乏甲状腺疾病的减少，并结合西医学认识，现代主张对伴有甲亢的瘿病宜慎用富碘中药。

瘿病的辨证治疗要点如下：

1.理气解郁

结块漫肿软绵或坚硬如石，发病与精神因素有关，或见急躁易怒，胸闷，善太息，苔薄白，脉弦滑。

用逍遥散加减。

常用药物有柴胡、川楝子、延胡索、香附、青皮、陈皮、木香、八月札、砂仁、枳壳、郁金等。

2.活血祛瘀

肿块日久，或质地坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。

用桃红四物汤加减。

常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。

3.化痰软坚

肿块按之坚实或有囊性感，咽喉如有梅核堵塞，胸闷不舒，苔薄腻，脉滑。

用海藻玉壶汤加减。

常用药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半夏、浙贝母、黄药子、山慈菇、白芥子等。

4.清热化痰

颈部肿胀疼痛，伴有头疼、发热、舌红、苔黄、脉弦数。

多属痰火郁结，用柴胡清肝汤加减。

常用药物有柴胡、夏枯草、梔子、浙贝母、青皮、黄苓、海蛤粉、瓜萎仁、天花粉、连翘等。

5.调摄冲任

气瘿漫肿，面色无华，腰酸肢冷，月经量少色淡，甚或闭经，舌淡，苔白，脉沉细。

多属冲任不调、肾阳虚衰，用右归饮加减。

常用药物有熟地黄、仙茅、淫羊蕾、杜仲、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉桂、附子等。

第一节气瘿

病例

刘某，女性，45岁。

发现双侧颈前肿大和结节3年。

生气及劳累时颈部憋闷，无明显其他不适，间断服中药治疗。

B超检查双甲状腺多发囊实性结节。

甲状腺功能正常。

【概述】

气瘿是指颈前结喉部漫肿伴结块，按之柔软，是最常见的瘿病。

因其肿块可随喜怒而消长，故称为气瘿，俗称“大脖子病”。

其临床特点是女性多见，好发于高原、山区等缺碘地区；颈前结喉两侧弥漫性肿大，伴有结节，质地不硬，皮色如常，生长缓慢。

如《诸病源候论-瘿候》记载：

“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。

”

本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿。

【病因病机】

气瘿的形成，多由于所居之地的水源及食物中含碘不足，加之情志不畅、冲任失调等导致。

如《诸病源候论・瘿候》所言：

“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。

”

1.肝郁痰凝情志不畅，忧怒无节，气化失调，营运阻塞，导致气滞、痰凝，结于颈部。

2.肝郁肾虚青春期、妊娠期妇女等，气机不畅，肾气亏损，冲任失养，亦可引发本病。

3.饮食因素饮食中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因，食盐加碘后缺碘致病减少。

西医学认为，本病的病因与甲状腺激素原料（碘）的缺乏、甲状腺激素需要量的激增及甲状腺素合成和分泌障碍等有关。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现女性多见。

颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质软不痛，随吞咽动作而上下移动。

如甲状腺肿块较大时，可压迫气管、食管和喉返神经等而引起各种症状，如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。

（2）辅助检查B超检查甲状腺增大，甲状腺内多发囊性、实性或囊实性结节。

颈部X线检查可以帮助判断有无气管受压、偏移。

2.鉴别诊断

（1）肉瘿甲状腺肿块多为单个，呈球状，边界清楚，质地柔韧。

（2）瘿痈有急性发病史；甲状腺肿痛，质地较硬，伴发热、吞咽疼痛等全身症状。

（3）石瘿气瘿增长迅速、质地变硬时需警惕癌变，通过B超和甲状腺细针穿刺相鉴别。

【治疗】

一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。

1.辨证论治

（1）肝郁痰凝证

证候：

颈前结喉处漫肿、结块，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛；伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。

治法：

疏肝解郁，化痰软坚。

方药：

四海舒郁丸加减。

常用海带、海藻、昆布、海螺蛆、海蛤壳、木香、陈皮、郁金、夏枯草、半夏、白芥子、土贝母等。

气短、便澹者，加黄民、党参、白术、茯苓等益气健脾；有结节者，加赤芍、三菱、莪术、山慈菇、黄药子等活血散结。

（2）肝郁肾虚证

证候：

颈前结喉处漫肿、结块；伴有腰酸头晕，神疲乏力，月经不调；舌质淡，脉沉细。

治法：

疏肝补肾，调摄冲任。

方药：

四海舒郁丸合右归饮加减。

常用海藻、昆布、木香、陈皮、夏枯草、土贝母、菟丝子、山茱萸、当归、鹿角胶等。

2.其他疗法

（1）中成药可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。

（2）手术巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。

【预防与调护】

1.在缺碘地区，坚持食用加碘盐，多进食含碘丰富的食物如海带、紫菜、虾皮等。

2.怀孕期因碘需求量增加也应多补充含碘食物。

3.保持心情舒畅，勿郁怒动气。

第二节肉瘿

【概述】

肉瘿是指瘿病中结喉肿块较局限而柔韧者。

其临床特点是颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。

好发于中青年女性。

本病相当于西医学的甲状腺腺瘤。

【病因病机】

由于忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。

情志抑郁，肝失条达，气滞血瘀；或忧思郁怒，肝旺侮土，脾失运化，痰湿内蕴。

气滞、湿痰、瘀血随经络而行，留注于结喉，聚而成形，乃成肉瘿。

西医学对本病的病因认识尚不清楚，可能与碘代谢变化、女性激素、地理环境及家族遗传有关。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现多见于2。

〜4。

岁女性。

在结喉一侧或双侧有单个肿块，呈半圆形，表面光滑，可随吞咽动作上下移动，按之不痛，生长缓慢，•般无明显全身症状。

若肿物突然增大，并出现局部疼痛，常因腺瘤囊内出血所致。

部分患者可伴有急躁、心悸、脉数消瘿、乏力等甲状腺功能亢进（甲亢）征象。

少数患者可发生癌变。

（2）辅助检查B超检查显示甲状腺内有实质性肿块，或有液性暗区，边界清楚，有包膜，多为单个。

若为高功能自主性腺瘤，同位素扫描为热结节，伴有FT,、FT4升咼。

2.鉴别诊断

甲状舌骨囊肿肿块位于颈部正中，位置较低，常在胸锁关节上方；一般不随吞咽动作上下移动，但随伸舌动作上下移动。

【治疗】

多采用内治法，以理气解郁、化痰软坚为主。

必要时可手术。

1.辨证论治

（1）气滞痰凝证

证候：

颈前结喉一侧或两侧肿块，呈圆形或卵圆形，质地柔韧；一般无明显全身症状，如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利；苔薄腻，脉弦滑。

治法：

理气解郁，化痰软坚。

方药：

逍遥散合海藻玉壶汤加减。

常用海藻、陈皮、贝母、连翘、昆布、半夏、青皮、川萼、当归、海带、夏枯草、黄药子、三棱、莪术等。

（2）气阴两虚证

证候：

颈部结喉处肿块，质地柔韧；伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘿、月经不调、手部震颤等；舌红，苔薄，脉弦。

治法：

益气养阴，软坚散结。

方药：

生脉散合消瘿丸加减。

常用党参、麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、白芍、当归、陈皮、龟板、鳖甲、莪术、夏枯草。

失眠者，加茯神、珍珠母等镇心安神；急躁、手抖者，加生石决明、钩藤等平肝息风。

2.外治疗法

阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。

3.其他疗法

结节较大，内服药治疗3个月以上无改善者，或伴有甲亢，或近期肿块增大较快，有恶变倾向者，应考虑手术治疗。

囊内出血者可在B超引导下行穿刺抽吸治疗。

【预防与调护】

1.保持心情舒畅，避免忧思郁怒。

2.注意观察肿物大小和质地变化，如短期甲状腺结节明显增大，除外囊内出血后，应警惕癌变。

第三节瘿痈

病案

张某，女，32岁。

右侧颈前肿痛1周。

1周前感冒后出现右侧颈前肿块疼痛，伴同侧耳后、头额部疼痛，午后开始发热，晨起热退。

体温38.5°CO查体右侧甲状腺可及2.5cm结节，质韧，触压痛，随吞咽上下移动。

【概述】

瘿痈是指结喉处突然出现肿块伴疼痛的疾病。

其临床特点为结喉处结块、肿胀、疼痛，伴有发热，起病急骤。

本病相当于西医学的亚急性甲状腺炎。

【病因病机】

初期外感风热火毒和风温疫毒之邪侵入肺卫，致卫表不固，加之内伤七情，情志不舒，肝郁化火，灼津成痰，导致风热夹痰上攻，壅滞于颈前。

后期热病伤阴耗气，可致气阴两虚或阴损及阳，日久阳气亏虚。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现发病年龄多在3。

〜5。

岁，发病前常有感冒、咽痛等病史。

颈结喉处突然出现肿胀疼痛，疼痛牵引至同侧头部、耳后枕部，活动或吞咽时加重，皮色不变，按之质地坚硬压痛明显。

肿块可由颈部一侧发展至另一侧。

伴有口干咽痛，发热以午后为甚。

发展进程中可见心悸、心烦、失眠、双手颤抖，急躁易怒；女子可见月经不调、经量稀少。

病程日久也可见肢冷肿胀、神疲乏力、气短懒言等症。

（2）辅助检查初期血清T3、T4值升高，甲状腺吸碘率降低，两者呈分离现象。

血沉增快。

白细胞总数及中性粒细胞比例正常或增高。

甲状腺超声有助于诊断。

后期可以出现短暂性甲状腺功能减退（甲减）。

2.鉴别诊断

（1）颈痈发病在颈部两侧，皮色渐红，肿痛灼热，易脓易溃。

（2）锁喉痈急性发病，颈部红肿绕喉，甚则呼吸困难，汤水难下，全身症状较危重。

【治疗】

本病初期甲亢阶段，治疗以疏风清热、化痰散结为主；热退痛减后，治以疏肝清热，养阴散结为主；后期出现甲减时治疗以益气温阳为主。

1.辨证论治

（1）风热痰凝证

证候：

结喉处结块，疼痛明显，疼痛牵扯颌下、耳后或枕部，拒按；伴恶寒发热，头身疼痛，口渴，咽干；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：

疏风清热，化痰散结。

方药：

牛旁解肌汤加减。

常用牛旁子、薄荷、荆芥、连翘、梔子、玄参、夏枯草、象贝母、菊花、射干等。

热甚时，加石膏、知母、黄苓等清肺胃内热；头面疼痛明显者，加白芷、羌活、川萼等祛风止痛；夏季发病,舌苔厚腻者，可加蕾香、佩兰等芳香化浊之品。

（2）肝郁内热证

证候：

身热渐退，颈前肿痛；伴胸闷不舒，急躁易怒，口苦咽干，怕热多汗；舌红少苔或苔薄黄，脉弦数。

治法：

疏肝清热，佐以养阴。

方药：

柴胡清肝汤加减。

常用柴胡、牛旁子、连翘、黄苓、当归、赤芍、生地黄、天花粉、象贝母、僵蚕、沙参、麦冬等。

（3）气虚阳虚证

证候：

颈前结块及疼痛消失；畏寒肢冷，腹胀纳呆，面目浮肿，乏力气短；舌淡，苔薄白，脉沉。

治法：

益气温阳，健脾化痰。

方药：

阳和汤加减。

常用熟地黄、炮姜、鹿角胶、白芥子、黄民、党参、白术、茯苓、半夏、甘草等。

2.外治疗法

金黄散、四黄散等水调外敷于颈部肿大处，每日1〜2次，具有清热消肿、散结止痛作用。

3.其他疗法

后期出现甲减时可以补充小剂量甲状腺激素。

【预防与调护】

1.加强体育锻炼，增强机体抵抗力，减少上呼吸道感染的发生。

2.保持心情舒畅，少食辛辣之品。

第四节慢性淋巴细胞性甲状腺炎

病案

王某，女性，6。

岁。

颈部增粗3年，近1个月出现乏力、困倦、怕冷、肿胀、腹胀、纳呆、便秘等不适。

查体：

无明显黏液性水肿，双甲状腺II度肿大，质韧。

【概述】

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。

其临床特点是起病隐匿，发展缓慢，病程较长；主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，质地韧；大多发展成甲减，也可伴有甲亢。

本病尚无对应中医病名，根据其颈前肿大特点，可以归属中医“瘿病”的范畴。

【病因病机】

本病的发生与七情失调、劳倦内伤和体质遗传等因素有关。

多属本虚标实之证，痰瘀互结为标，正气亏虚为本。

1.肝郁痰凝忧思恼怒，导致肝气郁结，气化不利，聚津成痰；痰凝和气滞血瘀互结，形成瘿肿。

2.脾肾阳虚素体阳虚，劳倦伤气，脾失健运，肾失运化，痰湿凝聚，结于颈前；脾虚生化无源，气虚推动无力；肾阳不足，机体失于温煦，可导致诸多虚寒征象。

3.气阴两虚病久耗伤气伤阴，或气郁化火耗伤气阴等，都可导致气阴两虚；或阴精亏虚，阴不制阳，引起阴虚阳亢。

西医学认为，本病的发生是遗传和环境因素共同作用的结果，自身免疫功能失调是其主要发病机制。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现多见于中年女性，起病隐逸，发展缓慢。

主要表现为甲状腺弥漫性肿大，或伴有结节，表面光滑，质韧。

可有颈部憋闷不适。

伴有甲减时，表现为乏力、怕冷、心动过缓、肿胀等；伴有甲亢时，表现为怕热、心慌、消瘿、急躁、心动过速等。

（2）辅助检查抗甲状腺抗体TPOAb、TGAb明显增高是其特征。

甲状腺功能多表现为甲减，亦可出现甲亢，或正常。

B超示甲状腺弥漫性肿大，回声不均，可伴有结节。

甲状腺穿刺细胞学检查有大量淋巴细胞浸润可确诊。

2.鉴别诊断

（1）气瘿甲状腺功能正常，抗甲状腺抗体阴性或轻度升高。

（2）石瘿一般以甲状腺结节为首发表现，不伴甲状腺肿，抗甲状腺抗体阴性。

【治疗】

本病以内治为主，仅有甲状腺肿大时治疗重在消瘿散结，伴有甲状腺功能异常时以扶正补虚为主。

必要时配合西药治疗。

1.辨证论治

（1）肝气郁滞证

证候：

颈前肿块质地中等或质硬，咽喉有梗阻感；情绪抑郁，胸闷不舒，乏力，大便澹或不爽，女子月经不调；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

治法：

疏肝理气，软坚散结。

方药：

柴胡疏肝散加减。

常用柴胡、陈皮、白芍、枳壳、香附、半夏、夏枯草、牡蛎等。

（2）血瘀痰结证

证候：

颈前肿块质地坚韧，或有结节感，局部闷胀不适，有咽喉阻塞感及其他压迫感，轻度疼痛；纳差，便秘；舌质暗或有瘀斑，苔微黄，脉沉细或弦滑。

治法：

活血祛瘀，化痰散结。

方药：

桃红四物汤加减。

常用桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、夏枯草、半夏、香附、瓜萎等。

（3）气阴两虚证

证候：

颈前肿块质地中等或质韧，有轻度压迫感；可见眼突，神疲乏力，心悸气短，怕热，多汗，易怒，口渴，食多，便澹，失眠多梦，形体消瘿；舌质红，苔少，脉细数无力。

治法：

益气养阴，化痰散结。

方药：

生脉散合消瘿丸加减。

偏阴虚火旺者宜养阴降火，方选知柏地黄汤加减。

常用党参、麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、夏枯草、生黄民、知母、沙参等。

（4）脾肾阳虚证

证候：

颈前肿块质韧，有咽部梗阻及压迫感；形寒肢冷，神疲懒言，乏力气短，肢体肿胀，腹胀纳差，腰膝酸软，女子月经不调；舌质胖嫩，边有齿痕，苔白，脉沉细弱。

治法：

温补脾肾，散寒化瘀。

方药：

金匮肾气丸合阳和汤加减。

常用附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、鹿角胶、白芥子、半夏、黄民、党参等。

2.外治疗法

可外贴冲和膏或阳和解凝膏。

3.其他疗法

根据病情需要可配合西药治疗，如甲减服用左甲状腺素（L-T4）,甲亢者给予抗甲状腺药物治疗。

第五节石瘿

病案

刘某，女性，3。

岁。

体检发现左甲状腺结节2周，无明显自觉不适。

B超：

左甲状腺1.5cmX1.7cm低回声结节，边界不清，边缘不规则，结节内多发点状强回声影；左颈部多个肿大淋巴结，皮髓质分界不清。

甲状腺功能正常。

【概述】

石瘿是指瘿病肿块坚硬如石者，属于恶性病变。

其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。

如《三因极一病证方论》所说：

“坚硬不可移者，名曰石瘿。

”

本病相当于西医学的甲状腺癌。

【病因病机】

本病是由于情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞则血瘀，瘀血与痰湿凝结，上逆于颈部而成。

亦有由肉瘿等日久转化而来。

手术或病变转移复发等可耗伤正气，导致虚损。

1.痰瘀内结情志内伤，肝郁脾虚，导致气滞、痰凝、血瘀，互结颈前而成。

2.瘀热伤阴痰瘀结聚颈前，加之素体虚弱或病久耗伤正气，或手术和放射治疗等耗气伤津，导致阴液亏损与痰瘀互结同时存在，虚实并见。

3.气阴两虚禀赋不足，年老体弱，术后耗伤正气等，导致气阴两虚。

西医学认为，本病的发生与遗传、核辐射、自身免疫功能失调、高碘饮食等因素有关。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现多见于3。

〜4。

岁女性，多为颈前结喉处单个肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移。

若肿块压迫，可引起呼吸或吞咽困难、声音嘶哑等症。

容易出现颈淋巴结转移。

少数患者原有其他瘿病。

（2）辅助检查甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；超声和CT检查显示甲状腺肿物质地不均，内有沙粒样钙化，边缘不清。

穿刺细胞学或活组织病理检查可确诊。

2.鉴别诊断

肉瘿甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。

甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物多为温结节或凉结节。

超声和CT检查显示甲状腺肿物质地均匀、边缘光整，或为囊性。

【治疗】

首选手术治疗。

术后或不能手术者配合中药治疗。

在辨证论治的基础上，可加用解毒散结等抗肿瘤中药辨病治疗。

1.辨证论治

（1）痰瘀内结证

证候：

颈部结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移；颈部憋闷或疼痛，全身症状可不明显；舌暗红，苔薄黄，脉弦。

治法：

解郁化痰，活血消坚。

方药：

海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。

常用海藻、当归、木香、青皮、白花蛇舌草、三棱、莪术、山慈菇、夏枯草、石见穿、黄药子等。

（2）瘀热伤阴证

证候：

结喉处肿块坚硬，或伴有颈部他处发现转移性结块；口干咽燥，声音嘶哑，咳嗽少痰，形倦体瘿；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。

治法：

化瘀散结，和营养阴。

方药：

通窍活血汤合养阴清肺汤加减。

常用川萼、桃仁、红花、生地黄、麦冬、玄参、象贝母、牡丹皮、白芍、莪术、山慈菇、露蜂房等。

（3）气阴两虚证

证候：

颈前结节有或无；神疲气短，心慌心悸，口干咽燥；舌红，少苔，脉细弱。

治法：

益气养阴，扶正固本。

方药：

生脉饮加味。

常用党参、麦冬、五味子、沙参、黄民、黄精、当归、白芍、丹参、夏枯草、半夏、白花蛇舌草等。

2.其他疗法

（1）中成药可配合小金丹及夏枯草制剂口服。

（2）手术治疗一旦确诊，宜早期手术切除。

（3）术后⑶I治疗有清除残留甲状腺及病灶的作用。

（4）TSH抑制治疗术后需终身服用左甲状腺素，以预防甲状腺机能减退及抑制甲状腺癌复发。

【预防与调护】

1.避免接触放射线物质。

积极治疗良性甲状腺病，预防癌变。

2.定期检测甲状腺功能、甲状腺B超、甲状腺球蛋白等。

避免劳累和情志过极，保持心情舒畅。

【复习思考题】

1.气瘿、肉瘿和石瘿三者如何鉴别诊断？

2.瘿痈风热痰凝证的证候表现有哪些？

如何运用中医药治疗？

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的常见中医证型有哪些?

4.含碘中药治疗瘿病应注意哪些问题？