病历审核的重点和方法.docx

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病历审核的重点和方法

病历审核的重点和方法

2009-1-59:

14:

34　胡峰

合疗病历审核的重点和方法

 病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。

新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。

因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。

必要也更需要。

在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。

但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。

原因可能是：

一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。

作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。

之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。

这就是今天的培训原因。

  那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？

下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。

  作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。

每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。

什么刺？

就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。

要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。

 一要审核病历的及时性。

合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。

因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。

而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。

费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。

原因是，这样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。

出现这种情况，有三种可能：

一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。

我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。

   病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

   不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。

对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。

因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。

按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。

审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。

医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。

要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。

当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。

  二要审核病历的完整性。

作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。

国家对病历书写有明确的《规范》，统一的标准。

临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。

因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。

审核病历的第二步，就要看病历是否完整。

咱有的医院病程记录不完整。

住院10天8天，只记录一次首诊病程。

既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专干未尽到审核的责任。

还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。

完整的病历资料是审核的前提。

专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。

审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。

特别是病程记录。

少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。

特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。

对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。

《病历书写规范》规定：

  重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

   因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。

   三要审核病历的逻辑性。

说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。

正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。

正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。

比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释，是笔下之误？

病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释？

同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？

等等，违背了正常人的逻辑思维。

这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。

说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！

要不就是出笑话。

因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。

一要看看病历登记的常规性项目的准确性。

如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。

如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。

三要看病程、医嘱、清单的一致性。

不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。

一般情况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。

个别医院这种情况严重。

我们正在调查，问题查实后要严惩。

  四要审核病历的合理性。

病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。

如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。

有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。

如，前后3-4天，换了4种抗菌素（先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。

还有一个病人用药更是乱得看不来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。

我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的！

我想这种现象在博爱门诊倒能想得通，在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。

这其中隐藏着问题，为凑费用？

！

如果是，要坚决打击。

当然实现这样的目的少不了有专干帮忙（警告）。

另外，诊断不合理。

表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。

那么诊断是怎么来的？

这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。

不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。

这些问题谁检查，谁把关。

有人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这就是业务组长的水平？

合疗把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。

如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康，对人生命不负责。

还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。

试想，一级护理的要求是什么？

半小时查看一次病人。

这样的病人你敢让出院吗？

是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。

给大家强调这些，目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。

  五要审病历的规范性。

所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。

病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。

但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。

规范病历书写就是要完完全全按《病历书写规范》操作，按合疗管理要求执行。

我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。

我想病历规范应抓好，1、书写规范。

病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。

2、诊疗规范。

医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。

病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。

3、管理规范。

遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。

自费用药符合10%规定，一般病出院带药不超3天。

4、执业规范。

禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。

实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。

绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。

这就是病历规范所要重视的基本内容。

另外，在病历审核外，要加强收费行为的规范。

防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。

如医嘱取消仍收费。

收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。

尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不同价现象。

如遇特殊情况可与合疗办及时沟通。

以上五点是我们合疗管理中审核病历的一点体会，事例都是真实的，事有出处，有据可查。

没有发现的问题可能没有讲到，大家在病历审核中可再摸索，再完善，再改进。

总之，病历要审，要会审，要能审出问题，要通过病历审核发现苗头，知己知彼，方能百战不殆，才能有的放矢。

县上通过审核知道那个医院需要特殊指导，你们审核也要知道那个科室或医生需要特殊关照，你不对他特殊关照我们就要对你特殊关照。

这样做目的就是为了共同把合疗工作搞好，不出乱子。

病历质量考核办法

一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。

拟将质量分解为基础质量和水平质量。

基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。

为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。

二、监控及考核项目。

（一）时间程序：

考核10个点

   1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。

   2、医嘱开列时间。

   3、查房时指查某一病员的具体时间。

   4、医嘱修改时间。

   5、医嘱执行时间：

长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。

   6、病程记录时间。

   7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

   8、抢救、应急处理的准确时间。

   9、上级医师诊视时间。

   10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。

   以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序：

考核23个位点。

   1、医嘱部分：

5个位点

（1）开列时间及签名确切清楚。

（2）医嘱符合治疗原则。

   （3）符合书写规范。

   （4）不得涂改。

   （5）执行人及执行时间确切清楚。

   2、病程记录部分：

18个位点

（1）首次病程须记录主要症状。

（2）首次病程须记录主要体征。

   （3）首次病程须罗列诊断依据。

   （4）首次病程须明确记录治疗原则。

   （5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。

无署名记录不合格。

   （6）病程记录每周须有主任查房分析意见。

   （7）须记录主治医师分析意见，每周2次。

   （8）明确反映病情变化，必须有生命体征、症状，客观证据变化情况的记录。

   （9）病程记录要明确反映治疗措施。

用药疗效分析、分析意见落实情况。

   （10）反映治疗变更动因。

尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。

   （11）有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。

   （12）按时程要求记录。

   （13）诊断术语以ICD编码为据规范使用。

   （14）出院记录不得涂改或有漏项。

   （15）有与病人及家属沟通的记录。

   （16）患方拒绝接受诊疗的记录。

   （17）实施出院病人医嘱知晓签字制度。

   （18）诊断疾病分主次顺序排列，主要疾病排到最前，并发症次之，伴随症状排最后。

   三、考核办法。

（一）抽检病历不少于开放病床位数的1／3。

（二）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

  （三）受检科室安排人员参加考评。

发现问题及时沟通交流，确认。

   四、考核结果的界定及执行。

（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

（二）住院病历有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历。

   ①诊断与诊断依据不符合；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节。

   ②无手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、输血同意书、化疗同意书。

   ③术前小结（急诊手术除外）和手术知情同意书未由术者或第一助手书写。

   ④抢救病人在规定时间内无抢救记录；死亡病人无死亡前的抢救记录，相关时间未记录到分钟。

   ⑤诊疗方案存在重大错、漏。

   ⑥错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的。

   ⑦输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查的。

  （三）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

处罚额度为每份扣罚病历奖的2倍。

  （四）扣罚的数额上交院财务，不得他用。

  （五）考核由医务科完成。

临床科室有权监督考核工作。

  （六）门诊处方不合格扣20元／张。

  （七）各种检查申请单不合格扣20元／张。

  （八）门诊病历书写不合格扣20元，不写扣40元。

医保办合疗办简介

2007-7-2011:

21:

59　　来源：

西安市第八医院医保办合疗办

医疗保险工作制度

1、各科室要认真执行和宣传陕西省、西安市城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的权利和义务。

2、严格按照《陕西省、西安市基本医疗保险用药目录》及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。

严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。

对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，此项费用总额不得超过住院总费用的10％，超《药品目录》外药品总费用不得超过药品总费用的2％，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内，超过部分按月从科室收入中扣除。

3、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。

对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂名住院现象的发生。

违反规定，当时人承担其全部费用，并处以1-2倍的罚款。

并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。

4、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

5、严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。

6、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。

住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。

对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

7、严格执行参保患者出院带药的有关规定，一般病人不超过15天，带药品种在5种以内，金额不超过100元，特殊病人超过30天，带药品种在6种以内，金额不超过300元。

8、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况半年小结，年终总评，以利改进工作。

医疗保险办公室及多部门管理制度

一、医疗保险管理办公室工作制度

1、在院长的领导下和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。

做好与各级劳动部门和社会保障部门进行定点医院资格申报、登记、审核及联系工作，与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务，对内贯彻执行国家及各地市有关规定，指导全院医务人员和参保职工宣传医保政策、监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。

指导临床科室对医保患者的诊疗服务，对重大事务提请医院医保领导小组讨论

2、着装整齐、挂牌上岗；不迟到、不早退。

工作认真负责，面带微笑，语言柔和，态度和蔼。

严格规范工作流程，做到事事有落实。

3、组织本院职工贯彻落实基本医疗保险的规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法。

4、对门诊首诊医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核人、证实是否相符，并做好登记工作。

5、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，。

负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。

6、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

7、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。

协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。

8、积极宣传医疗保险政策，宣传解释有关规定，使广大参保职工和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

9、负责医疗保险患者在住院期间特种治疗、特种检查和贵重药品的审批工作。

10、负责全院职工医疗保险费基数的审核、收缴、职工慢性病的申报工作。

11、负责缴纳离休人员医保费，报销离休人员门诊及住院医疗费用。

12、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作。

二、医疗保险管理多部门联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。

（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。

此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

7、物价部工作制度

严格按照西安市物价局下发的有关文件执行，及时准确提供各项收费标准。

（l）物价有专管人员负责。

（2）深人学习掌握医疗保险相关政策。

（3）定期检查全院收费情况，并汇总，通报。

（4）配合医疗保险部门做好医疗保险管理工作。

三、对参保人员使用《西安市医疗保险手册》管理规定

1、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。

2、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《西安市医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。

3、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。

确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。

借出后要及时归还，否则后果由患者自负。

4、医保办要完整准确录人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。

5、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。

对于跨年度住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。

6、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。

四、单病种管理实施方案

1、实施目的：

为了降低国家财政压力，在保证医疗质量的前提下，减轻患者的负担，做到合理用药、合