中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析.doc
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中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析
中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析
学院管理学院
专业人力资源管理
学生姓名梁段平
班级12人管
（1）班
学号201229070131
目录
中文摘要………………………………………………………………………………3
1关键词………………………………………………………………………………3
2引言…………………………………………………………………………………3
3正文…………………………………………………………………………………3
3.1中国的医疗保障制度体系……………………………………………………4
3.1.1传统城市医疗保障制度……………………………………………………5
3.1.2现行城镇医疗保障制度……………………………………………………6
4案例分析…………………………………………………………………………7
4.1个案一…………………………………………………………………………7
4.2个案二…………………………………………………………………………7
5结尾………………………………………………………………………………10
参考文献……………………………………………………………………………10
中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析
【摘要】本文在对我国传统医疗保险制度进行系统回顾的基础上，对我国近年来医疗制度改革的进程进行了概括性的描述，并从经济学的视角出发分析了不同的医疗保险模式的经济效应，同时结合若干案例的具体分析指出了我国医疗制度改革中的一些问题并就此发表了一些个人的看法。
【关键词】社会医疗保险道德风险扣除保险共同保险限额保险起付线封顶线个人账户社会统筹基金
【引言】
国家统计局2000年底发布的“2000年百姓关心的十大生活话题排行榜”显示,医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题。
如果把1996年国务院成立职工医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已历经五、六载，这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革。
中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的改革。
因为能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。
【正文】
中国的医疗保障制度体系
中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。
农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。
其经费来源个人和社区集体共同负担。
80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。
到1991年覆盖面占农村人口的10%。
在本文我们重点谈中国的城市医疗保障制度改革问题。
对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。
第一阶段自中华人民共和国成立到1994年。
在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。
在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。
一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。
其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。
所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。
第二阶段是从1994年后的制度创新阶段。
1994年12月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改”，改革的主要内容是在一个城市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。
我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度”。
截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：
全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村建康保险制度。
中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。
其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。
享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。
这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。
国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。
传统城市医疗保障制度
我国传统的医疗保障模式是50年代初在计划经济体制下建立起来的，它包括两部分：
公费医疗制度和劳保医疗制度。
二者均由国家各级财政拨款或由患者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障。
40多年来它对于保障职工的身体健康、促进经济的发展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。
然而，随着我国社会经济环境的飞速发展，我国现行的传统的医疗保障模式的诸多弊端也愈发明显的显露了出来。
我国传统医疗保障制度的主要不足有：
1.医疗费用由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过渡利用医疗服务的现象，导致“小病大治长年住院，一人公费全家享用”在我们调查之中，有54.5%的人员认为医疗费用缺乏有效机制会造成严重浪费。
2.缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障。
3.医疗保障的覆盖面及社会化程度低，出现“一个病人托垮一个厂”的现象，而部分劳动者（城镇小集体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障。
有约15.6%认为旧的医疗覆盖面狭窄，不利于劳动人员流通因此也不利于市场经济体制健全。
4.解决了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低。
5.只强调公平性和互助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付制度受到挑战。
现行城镇医疗保障制度
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以后简称《决定》），建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
而改革的目标为：
低费高效，引入竞争，医费分担。
具体实施细则《决定》规定：
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。
实行保健储蓄计划。
从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。
参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。
因为这种约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药的现象也会大幅减少。
从而避免了医疗资源的浪费与分配不均，达到了医疗卫生资源的合理配置。
从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。
首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。
医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。
医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。
同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。
信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力约束的建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家的财政负担或者企业的负担大为减轻，医疗保险将更为普及。
具体特点如下：
单位个人一起出保费：
医改后，城镇职工基本医疗保险基金由个人账户资金和社会统筹基金组成。
个人账户资金有两个来源，一是个人缴纳本人工资的2%，其余来自用人单位缴纳的基本医疗保险费（占职工人均工资总额6%）的约30%；社会统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%构成。
由此来看，个人账户基金和社会统筹基金共同组成了支持基本医疗保险制度的物质基础。
在现实中的实际操作情况来看，对于统筹基金和个人账户分开管理和使用的方式主要有三种：
一种是按照医疗费用发生数额划分支付范围，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用，这种方式的优点在制定个人账户和社会统筹的支付依据时比较容易，但由于以实际发生数额作为结算依据，不利于促使参保人员和顶点医疗机构树立费用控制意识。
第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。
这种方式简便易行，实际中大多数统筹地区都使用此方法，不过在对待门诊就医的慢性病患者和老职工的费用负担较重，而且容易诱发门诊治疗转为住院治疗的问题时，他们大多制定了相应政策，将一些在门诊就医的慢性病纳入了统筹基金的支付范围。
第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金支付范围，这种方式需要深厚的医学管理经验，实施起来难度很大。
比如有人根据层次分析法和德尔菲法对不同诊疗项目进行筛选，并用线形规划法对部分支付项目进行筛选得出了基本诊疗项目和支付标准。
少数人享受公费医疗
据悉，原公费医疗享受人群中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生等不参加基本医保，按原管理体制不变（只收实际发生药费的10%）。
大额医疗费用的支付
根据国务院文件说，封顶线以上的医药费可通过补充医疗保险解决。
据报道，宜昌、仙桃、襄樊，在基本医疗保险金外，每人每月多收5元钱，用作大病和大额医疗费用保障。
宜昌用这5元钱将统筹基金支付上限提升至15万元。
从以上我们初步了解了医疗保险作为一种新型的医疗保障制度在实际中是如何操作的。
下面我们将从经济学中需求与供给两方面对现行医疗保险制度缴费的三种模式及有免赔额的保险、共同保险和限额保险进行一个较为全面的分析与说明。
按照经济学的原理，购买“适量”的保险是指被保险人增加保险范围的边际效益等于购买保险边际成本，所以，为了简化问题，在以下的分析中，我们将有一个假定：
保费为纯保险金，不包括保险公司的管理费用和利润。
这是因为只有当购买最后一个单位的医疗保险的价格小于最后一个单位的医疗保险的收益时，消费者才会购买最后一个单位的医疗保险，而在保费中包含管理费和利润将会导致最后一个单位医疗保险的总价格大于其边际收益。
建立采取有免赔额的保险的理由有二点：
一、在许多小额索赔的情况下，采用有免赔额的保险可以减少交易成本。
为了几十块钱的门诊费而索赔，对多数人来说往往是得不偿失，而且像这种发生频率高且造成损失小的风险完全可以自留。
二、如果免赔额比医疗费用高，就会激励消费者寻找便宜医疗服务。
尤其是那些贪利者，由于其此时价格需求弹性较大，所以这在一定程度上有效制止了无效补贴的发生。
然而也有部分学者反对设立有免赔额的保险。
他们认为从效率的角度出发，不管扣除金额是多少，都会阻止人们去享受必须的医疗服务。
另外，从公平的角度讲，如果不按家庭收入设定扣除金额，就会对低收入者造成负担。
比如上海学者胡苏云认为，新的医疗保险制度改革中设计起付线、共付比例和封顶线是用来制约消费者道德风险的有效手段，然而这一需方制约手段的致命弱点是提高了需方风险，从而削弱了医疗保险人群中风险分担这一基本功能的发挥。
对此，我认为，制度设计中强调对需方的制约，虽然提高了个人对医疗费用风险承担比例。
但由于起付线以下的医疗服务的价格需求弹性较大（特别是那些享受无效补贴者，他们是占造成政府无效补贴中很大的比例）并不会因对社会行为造成扭曲而损失效率。
这从而制约人们在对自身小病时会做出更加谨慎的选择，不会动不动就去求医，可以有效节约资源。
相反，如果不实行扣除，医疗服务提供者的成本得到充分补偿，患者又不需支付任何费用，供需双方都没有控制成本的动力。
公费医疗下的“小病大看，无病也看”的现象必然再度出现，这才会造成资源浪费。
至于第二条反对理由，我认为虽然是成立的，但也很好解决。
由于个人账户由年个人工资的2%部分组成，所以个人收入的信息已经掌握，根据收入状况划分不同的起付线，交易成本应该不是很大。
基本医疗保险制度的第二部分就是社会统筹基金。
由于个人需要支付一定比例的医疗费用，所以这通常被称为共同保险（Coinsurance）。
医疗保险采取共同保险的的优点在于降低了医疗服务的价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜医疗服务。
价格下降，更多的人在得了大病之后有条件享受必须的医疗服务。
由于共付率的存在，由道德风险引起的过度消费会受到限制。
同时，治疗大病的价格弹性相对较小，即使对社会弱势群体来说，对起码的救治服务也会有需求。
但是从公平出发，共付率也需要按人群收入水平分别确定。
同有免赔额的保险一样，因此而付出的交易成本也不会太大。
在实际中，主要有三种医疗保障形式。
分别是两江（江西省九江市和江苏省镇江市）模式，海南模式，上海模式。
两江模式实行大小病都保的方法虽然可以轻松的解决病人的看病费用负担，然而却会产生“个人账户积累越多距吃统筹越远、多用快用才能早日进行统筹账户”的负面作用，容易导致统筹基金收支失衡。
海南模式克服这一缺点，采用双轨运行的基金管理方法，但产生了慢性病人负担过重的现象。
上海模式则把重点放在建立新的机制上。
这些机制包括：
（1）覆盖全体职工的医疗保障机制；
（2）符合各方承付能力的费用统筹机制；（3）控制医疗资源浪费和费用过快增长的费用约束机制；（4）体现政事分离和精简高效的医保管理机制。
通过实践，该模式运行平稳，医保的支付方、提供方、享受方利益关系协调良好，得到社会各方的认同。
然而，现实中存在医疗制度改革的配套问题。
首先，从我国前一阶段的改革实践来看，医疗制度改革在很大程度上对医疗服务需求方产生了新的积极的制约作用，但对供给方却缺乏有效的制约手段，由此而导致的医疗费用增长过快，个人支付医疗费用的比例不断上升。
以药养医的现象难以彻底根除。
有数据表明：
1998年与1993年相比，城市自付医疗费的比例从2728%增加到44.13%，农村从84.11%增加到87．44%。
其次，“统账结合”医疗保险模式是在总结我国医疗保险试点经验的基础上确立的。
随着改革的全面铺开，在“统账结合”制度模式与统账分开管理的运行机制下，出现了很多问题如门诊特殊病种的确认标准与支付范围缺乏规范性和可操作性；门诊特殊病种就医管理如诊治记录和监督机制缺乏规范性；门诊特殊病种结算管理仍存在个人先行交费负担和起付线比较高的现象。
再有就是医院服务质量缺乏监督和管理，病人满意度低，据中国消费者协会的统计，医疗事故已成为消费者投诉热点之一。
还有就是一些弱势群体的就医难问题，这涉及到保障覆盖范围方面的措施。
下面我们通过在实践中的案例具体在政策实际操作方面讨论一下人们对改革的看法。
个案一：
认可城镇医保的国企职工
被调查人男，50岁，身体状况良好，月收入1000至2000元之间，在国有企业工作。
参加大病统筹，起付金额2000元，超出此金额保险公司支付比例按就医医院等级而定，等级越高，保险公司支付比例越小；超过1万元，保险公司全额支付。
被要求在指定医院就医，指定医院包括一家三级医院，一家二级医院和一家一级医院。
不分甲乙类药。
认为医疗保险的推荐用药较好，完全满足需要。
对于用药，他完全听从大夫的安排。
现行的医疗保险制度并没有加重他的经济负担。
对于常见病他从原来的综合性大医院转向社区小医院就医。
他对就医的现状和医疗费用都很满意。
此个案具有普遍意义，即年龄不太大、没有重大疾病的人，对于现行医疗保险制度表示满意或基本满意。
按照医院等级不同，采取不同的共付率的办法，使常见病从原来的综合性大医院转向社区小医院，对患者进行了合理分流，使资源得到优化配置，看病扎堆儿的现象有所减少。
个案二：
沉重医疗负担下的退休人员
被调查人，女，64岁，国有企业退休职工，现月收入700元左右。
医保改革后她需要在自主选择的指定医院就医，每年医疗费用超过1500元以上的部分本人支付40%，不足1500元自己承担。
她身体状况不好，几年前曾患乳腺癌，后基本康复，有心脏病，常年需要治疗心脏病的药物。
她认为医保改革后经济负担加重了很多，并对现行的医保制度表示不满。
改革前她手术费用和药物费用都基本全部报销，而现在她每年需要多支付2000元左右的心脏病药物的费用。
她的年收入8000－9000元，因此，虽然参加了医疗保险，但她每年的医疗保健费用仍占了总收入的20%以上。
从这个案例看来，目前医保制度对中低层次收入者来说，不能完全满足消费者获得经济补偿的需要。
这类人群认为，改革后医疗消费加重了经济负担，平常小病去医院就诊的次数减少，用药检查时也常顾忌费用问题。
这个现象可能是由于医疗价格过高造成的。
医疗价格与其他生活消费价格相比异常昂贵，因此根据平均收入估算出来的医保补偿办法，对于中低收入者的福利不能有效地保障。
比如目前的起付线是1500元，不要说相对城镇最低收入者的每月230元来说基本十分昂贵，本例中的患者也反映难以承受，而且这也是许多企业退休人员共同反映的情况。
被调查人还反映其邻居有人因承担不起医疗费用而自杀。
因此降低医疗费用、制定多层次保障不同人群福利的医保政策是当务之急。
我们可以举一个实际中的例子：
1998年研究人员对某医院门诊就诊量第一的常见病“感冒”进行案例分析，在该医院调阅1000份病历，平均费用95元，其中挂号费1元，诊疗费4元，药费85元，且解热止痛药、抗生素以及与感冒无关的药费各占1/3。
另外，2000年调查，200例阑尾炎住院手术的病例，平均费用3800元，其中床位费100元，手术费300元，麻醉费200元，检验和检查费400元，护理费100元，其余2700元为药费。
所以，总的看来，医疗保险制度是相对于传统医疗保障制度而言更科学、更完备、更公平、更节约的一种新型医疗保障模式，但是鉴于它在我国尚处于起步阶段，而医改的设计者与操作者的相关经验有比较有限加之医保制度本身的一些固有的弊端，所以，我国现阶段的医疗保险模式还存在一些不足。
总结一下，有如下方面：
1.宣传力度不够。
大家对医保的实施细则不甚了解，有的根本不知这回事。
导致广大群众对医疗体制改革存在很多误解，认为这是国家在变相为自己减轻负担而将其转嫁于普通老百姓身上。
2.手续繁琐。
现阶段医保体制尚不完善，各项就诊及报销手续繁杂要求甚多，患者报销一次药费可能要跑上好几趟，而一点疏忽就可能不能报销。
所以，很多群众认为社保单位在故意刁难，从而对医保产生抵触情绪.
3.道德风险（moralhazard）对于有免赔额的保险的患者一旦医疗费用超过了起付线，医疗价格便对其失去了约束力，导致医疗价格完全无弹性，病人就诊不再考虑价格因素从而导致大药方及各种非必需检查项目的重新出现。
4.个人负担比例过高。
在调查中我们的对象提出这样的意见：
作为政府公务人员和国企人员 已经付出的劳动和收入不成比例 国家欠个人太多 按现行医保改革试行 个人支付比例还是很高 应对机关事业和国企工人分别对待 加大国家负担部分。
5.基本医疗的疾病划分也是一个问题。
一般划分为风险性疾病，日常性疾病，现在设立统筹基金和个人账户，让个人账户来负担日常性疾病，不允许随意跨入统筹基金。
那么日常性疾病的具体划分很难达到预期效果，比如有些慢性病很难确定归属。
针对医疗保险中存在的问题，大胆的提出一些建议，不一定十分有说服力，甚至不一定正确，但是敢于提出来，就是和大家一起讨论，希望能找出解决的办法，至少能更明晰问题的所在。
提出的解决方案可以总结为“三个分离，一个介入”。
1.医保监督者和运营方的分离
城镇医保之所以有如此之多的问题，效果如此的不尽如人意，非常重要的在现阶段，医疗其中北京是个人交纳月工资的2%，相应的，单位交纳总工资的9%（上海分别为2%和10%，天津是2%和9%）。
我们知道的一个数据是天津市制定这一标准的时候给出的解释是1997年至1999年全市职工和退休人员实际报销的医疗费约占工资总额的9.5%，在参保率和征缴率均为85%的情况下，医保基金基本上可以做到收支平衡。
上海市的数据是医疗支出占全市工资总额20%，虽然医疗费用有所下降，但是还是难以达到收支平衡，所以估计亏损的可能比较大。
然而已经仍然有很多的单位以不同的方式不参加保险，使得保险金来源更不充足。
与此同时，保险金的运营也很没有效率，仅仅依靠银行活期存款的利息来“增值”——运营的问题下面还要讨论。
但是有一点不容置疑，即现行的保险制度缺乏监督，运营不合理。
所以我建议将这两者分割，现有的医疗劳保部门只负责监督，可以协助收缴，但是不参加资金的运营。
2.医药分离
这个问题对现有医疗体制的冲击可谓伤筋动骨，所以虽然很早就有人提出了，但是一直没有办法实现。
主要是由于医院医药不分，以药养医。
一个三级医院的药品收入在医院收入的50%以上。
但倘若医院不能以药养医，公立医院的支出或亏损只能落到国家财政头上，但是国家财政哪有这笔钱？
所以我们特别关注了医疗保险中分甲乙类药的问题，我们建议一些常用的药应该从医院中分离出来，同时建立对医院和医生的合理的补偿机制。
逐步推进，最终达到医药分离的目标。
医疗制度改革之后出现的一个可喜的新现象是中医医院病源增加，受到更多患者认可。
这一方面是由于医保报销政策有利于中医医院等特色医院，因为它们不占指定医院的名额，并且以共付比例的上限报销；另一方面比较重要的原因是中草药价格低廉。
同样够一个星期的用药，成药动辄上百元或几百元，而中草药一般只需30-40元。
中草药其实是把经过简单加工的原材料给患者，由患者自行加工为成品，减少许多中间贩卖环节，因此比同样的原料加工成的中成药至少便宜一半。
因此虽然抓药要等很长时间，熬药也比较麻烦，还是吸引了很多低收入患者，因为他们的时间成本也较小。
3.医生和医院的分离
我们觉得一个现代的医疗体制，应当是以医生为主体的体系。
但是在我国，医生实际上是依附于医院的，并没有一个契约的存在。
这也是医院利润率高，而医生却很多对自己收入不满，出现“走穴”现象，同时患者却非常不解的症结所在。
而医生之间，不仅没有合理的分配机制，也没有可行的责任追究机制。
这些都不是一个人员庞杂，效率低下，缺乏有效的退出机制的医院能解决的。
而且，建立国家对医疗体系的合适的补偿机制，也应该是对主要医生而不是对医院的，否则在现有制度下将是一个“无底洞”。
同时，医生和医院的分离，也有利于医疗规范化的发展，对市场促进医疗事业的发展、乃至医疗事故的控制和追究也有很大的好处。
所以，我觉得可以参照新加坡医疗保障制度，在新加坡，政府实行的是医疗机构实行重组，引进企业管理理念经营医院
。
在政府拥有所有权的前提下，将医院的所有权和经营权分离，通过集团机构国立医疗卫生服务集团（NHG）和新加坡医疗卫生服务公司（SingHealth）全权经营，引进商业经营理念，使得医院更加重视运行成本，避免重复服务和资源浪费。
这样更加有效的机制产生的竞争会大大抑制药费的上涨。
4.多元化医保模式的介入
在新加坡政府设立的保健储蓄负责个人负担得起的手术和门诊费用；健保双全帮助付不起医疗费用的重病人群；保健基金帮助无钱付费的贫困人口。
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